Uso de aspirina en prevención primaria en pacientes con insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus

Uso de aspirina en prevención primaria en pacientes con insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus

No existen dudas sobre el claro beneficio del ácido acetilsalicílico (AAS) en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Sin embargo, existe un debate científico en curso sobre el rol de este fármaco en la prevención primaria de eventos. Sin ir más lejos, en el reciente congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2018) se presentaron

No existen dudas sobre el claro beneficio del ácido acetilsalicílico (AAS) en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Sin embargo, existe un debate científico en curso sobre el rol de este fármaco en la prevención primaria de eventos. Sin ir más lejos, en el reciente congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2018) se presentaron 2 trabajos randomizados (ARRIVE: sin beneficio en pacientes con moderado riesgo cardiovascular y ASCEND: modesto beneficio contrabalanceado por incremento del sangrado mayor en pacientes diabéticos) que no mostraron beneficio del uso del AAS en pacientes sin antecedentes vasculares.

El presente artículo discute el efecto del AAS en prevención primaria en pacientes con diabetes tipo 2 (DBT II) e insuficiencia cardíaca partiendo del supuesto que, ya que en ambas enfermedades predominan estados protrombóticos, pro-inflamatorios y procoagulantes podría hipotetizarse un potencial rol protector del fármaco. Teniendo en cuenta estos planteamientos se diseñó este estudio utilizando la información del THIN (The Health Improvement Network), un registro retrospectivo británico de 546 centros y más de 14 millones de pacientes, analizando a aquellos que cumplieran las siguientes características:

-Diagnóstico de DBT II e insuficiencia cardíaca

-Edad ≥ 55 años

-Sin antecedentes previos de infarto de miocardio, enfermedad coronaria, ACV, enfermedad arterial periférica o fibrilación auricular.

La exposición a aspirina se definió como el inicio de la toma de la droga dentro los 30 días de realizado el diagnóstico de DBT II e insuficiencia cardiaca, excluyendo a los que tomaban la medicación crónicamente.

Con el objetivo de valorar el impacto del AAS en esta población se estableció como punto final primario al compuesto de mortalidad de cualquier causa + hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y como puntos finales secundarios el infarto no fatal, ACV no fatal y sangrado mayor.

12.534 pacientes cumplieron los criterios de inclusión del estudio: 5967 (47.6%) estaban bajo tratamiento con aspirina y 6567 (52.4%) no. Con respecto a las características basales de los grupos, los pacientes con AAS eran más jóvenes, con mayor prevalencia de hipertensión arterial y dislipidemia y con menores tasas de tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona o antidiabéticos orales.

Se realizó un seguimiento a 5 años y tras un ajuste multivariado se observó un beneficio del tratamiento con AAS en lo que respecta al punto final primario (a expensas del descenso de la mortalidad de cualquier causa), sin incremento significativo de la tasa de sangrado mayor y sin reducción significativa de las internaciones por insuficiencia cardiaca. De manera paradójica se evidenció un incremento en la tasa de infartos no fatales y ACV no fatales en el grupo de pacientes en tratamiento con AAS.

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CONCLUSIONES Y COMENTARIO PERSONAL

Los autores parten de la premisa que sugiere que el tratamiento en prevención primaria con AAS podría tener beneficios en pacientes con DBT II e insuficiencia cardíaca al estar relacionadas estas dos entidades con estados protrombóticos, procoagulantes y disfunción endotelial. Si bien se evidenció una disminución del punto final primario combinado de mortalidad de cualquier causa y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (a expensas de una disminución de la mortalidad de cualquier causa) se observó un efecto paradojal con un incremento de los eventos vasculares (IAM y ACV) no fatales de mecanismo no aclarados y no explicados explícitamente en la publicación. Por otra parte, no se ha reportado la mortalidad cardiovascular de manera separada: teniendo en cuenta los potenciales efectos protectores del fármaco parece un parámetro de sustancial importancia ya que no siempre una reducción de la mortalidad total se relaciona a una reducción de aquella causada por eventos vasculares.

Con relación al diseño del estudio no hay que olvidar que se trata de un ensayo observacional retrospectivo con todas las posibles falencias que ello implica, como la imposibilidad de la exclusión de múltiples confundidores. Además, no está aclarada en el trabajo la presencia de cardiopatía estructural ni se reportan datos con respecto a la fracción de eyección, esto no permite conocer resultados en distintos escenarios dentro de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

En conclusión, se considera que el punto de análisis del estudio es de gran interés actual y se acompaña de múltiples publicaciones que discuten en el último tiempo el uso de AAS en prevención primaria. Sin embargo, el tipo de estudio realizado y la falta de recolección o publicación de información vital genera que sea dificultoso sacar conclusiones definitivas. La realización de un trabajo randomizado de grandes dimensiones en esta población resulta vital para la potencial toma de decisiones clínicas en este grupo de pacientes.

 

Bibliografía:

-Khalil C et al. Aspirin Use and Cardiovascular Outcome in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure: A Population‐Based Cohort Study. Journal of the American Heart Association. 2018;7:e010033
-ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous Streptokinase, oral Aspirin, both or neither among 17 187 cases of suspected acute myocardial infarction. The Lancet. Volumen 332, Issue 8607, ?349-360, August 13, 1988
-The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. October 18, 2018. N Engl J Med 2018; 379:1529-1539
-Gaziano JM et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018; Aug 26.

 

 

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