Roadmap en Fibrilación Auricular

Roadmap en Fibrilación Auricular

Introducción Esta actualización de la Hoja de Ruta de 2020 revisa los cambios significativos desde 2017 e identifica áreas prioritarias para lograr los objetivos de reducción de la muerte y la discapacidad relacionadas con la Fibrilación Auricular (FA), particularmente dirigidos a los países de ingresos bajos y medios. Estos incluyen la promoción para aumentar la

Introducción

Esta actualización de la Hoja de Ruta de 2020 revisa los cambios significativos desde 2017 e identifica áreas prioritarias para lograr los objetivos de reducción de la muerte y la discapacidad relacionadas con la Fibrilación Auricular (FA), particularmente dirigidos a los países de ingresos bajos y medios. Estos incluyen la promoción para aumentar la apreciación del alcance del problema; cerrar las brechas en la gestión y prevención de las directrices a través de la educación de los médicos, aumentar la alfabetización en salud del paciente y formas novedosas de aumentar el acceso a la atención médica integrada, incluida la salud móvil y las transformaciones digitales; y un mayor énfasis en el logro de soluciones prácticas a las barreras arraigadas a nivel nacional y regional. A pesar de los avances revisados en esta actualización, la tarea no será fácil, pero las recompensas de salud de implementar soluciones que sean innovadoras y prácticas serán grandes.

Dado la importancia de esta enfermedad para América Latina, hemos invitado a la Dra. Liliana Cárdenas, para que nos presente una editorial sobre este tema.

Dr. Raúl Villar

Internista, diabetologo, La Serena, Chile
Presidente del Colegio panamericano del endotelio
Gobernador para Chile, LASH
Encargado de la página web y twitter LASH
Miembro de los consejos SIACPREVENT y MISIAC
Miembro honorario SCCH

 

Roadmap de Fibrilación Auricular

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común a nivel mundial y se calcula que hay 50.000 casos nuevos en América Latina, pese a que es una de las regiones que tiene menos diagnósticos y menos registros. Su aumentada prevalencia es causada por el envejecimiento de la población y el aumento de otros factores de riesgo. Se estima que para el 2030 aumente hasta un 70% interanual en nuestra región(1), esta patología multifactorial hace necesario un manejo multidisciplinario y holístico (2). Los pacientes que padecen FA pueden tener un deterioro de su calidad de vida,  aumenta hasta 5 veces el riesgo de infarto cerebral y eventos trombo-embólicos, entre el 10 a 40% de los pacientes necesitan ser hospitalizados, sin contar un aumento de la mortalidad de hasta dos veces quien la padece(3).

Esta arritmia es una enfermedad progresiva, que con el pasar del tiempo va remodelando la aurícula, por lo que es importante sumar esfuerzos en todos los niveles de atención para su diagnóstico precoz, de ahí la importancia de este artículo que nos ayuda a reconocer los obstáculos que tenemos como países en vía de desarrollo y las probables soluciones, pensando siempre que el manejo de esta arritmia no es un problema únicamente del cardiólogo.

La prevención de la FA, está relacionada con el control de varios factores de riesgo como la hipertensión, diabetes, obesidad, consumo de alcohol, además influencia de otros factores regionales a nivel mundial (perfil genético, contaminación, acceso a sistema de salud, etc.), estudios observacionales  la relacionan con un bajo nivel social, económico y cultural, sin estar bien establecido porque en este grupo de pacientes hay mas riesgo de padecer otras enfermedades crónicas no transmisibles (4). Promover un estilo de vida saludable también estarían dentro de la prevención de FA.

Este documento identifica que los obstáculos más grandes que tenemos como región son:

Accesibilidad geográfica: fomentar el diagnóstico en sitios rurales, fomentar el acceso a electrocardiogramas y protocolos para una adecuada interpretación de estos, promover el uso de nueva tecnología para detectar pacientes en riesgo(4).

Disponibilidad: entrenar al personal de salud, no sólo para el diagnóstico, también el uso apropiado de anticoagulación para evitar que el paciente demore en llegar al especialista para alcanzar el tratamiento adecuado. Integrar el manejo en primer nivel de atención y el manejo multidisciplinario (4).

Asequibilidad: especialmente de anticoagulantes directos que tienen mejor adherencia en los pacientes de áreas rurales sin acceso a laboratorios y controles frecuentes con el especialista (4).

Educación médica continua para promover el uso de anticoagulación, identificar factores de riesgo de sangrado modificables, etc. (4).

Calidad: realizar protocolos de manejo, que incluyan indicador de buena práctica (4).

La detección de la FA en pacientes asintomáticos y FA paroxística es un verdadero desafío sobre todo en pacientes de alto riesgo, como aquellos que tuvieron un infarto cerebral criptogénico, porque los infartos cerebrales por FA son peores que los que no son relacionados a esta arritmia, además de ser más mortales, dejan mayor discapacidad y la fibrinólisis en un infarto cerebral por FA es menos efectiva (5); es por esto que existen varios dispositivos de grabación no invasivos que están siendo validados para alcanzar el diagnóstico, estos detectan cambios de volumen sanguíneo en el lecho microvascular, midiendo indirectamente la frecuencia y regularidad del ritmo en dispositivos como relojes inteligentes y teléfonos inteligentes con una sensibilidad y especificidad alta, pero con resultados en la vida real muy desalentadores. Las barreras de estos instrumentos son grabaciones inadecuadas, baja confiabilidad de cambios del ritmo a frecuencias altas y la baja aceptabilidad de estos dispositivos entre los adultos mayores y poco acceso a las personas de bajos recursos (4). Otros dispositivos diagnostican la FA por oscilometría de la presión arterial por esfingomanometria, todos estos dispositivos serán más efectivos en el futuro con el avance de la tecnología y apego de las generaciones a estos (4) (5). El consenso de expertos clasifica el uso de estos dispositivos dentro de estrategias diagnósticas: una sola vez, detección intermitente y estrategias de detección continua que son por más tiempo, estas dos últimas sirven para detectar FA paroxística (6).

También se está estudiando la aplicabilidad de algoritmos basados en varias muestras usando inteligencia artificial para predecir a esos pacientes con mayor riesgo de desarrollar infarto cerebral(4). Los monitores de electrocardiograma implantables también son una alternativa para pacientes de alto riesgo, el inconveniente de estos es su alto costo (4). El electrocardiograma de 12 derivaciones es el único que puede confirmar el diagnóstico de FA persistente con Evidencia I (5)(7). La precisión diagnóstica debe ser valorada en los diferentes dispositivos de grabación de larga duración para los pacientes con FA paroxística (7).

Un tamizaje racional de FA es en aquellos pacientes en los que el beneficio del tratamiento es superior al riesgo, además de ser costo efectivo, debe realizarse en pacientes donde esta arritmia es altamente prevalente y es asintomática e incrementa el riesgo de infarto cerebral, en quienes la fibrinólisis es menos efectiva, en aquellos enfermos en los cuales el infarto cerebral es de peor pronóstico y aumenta la mortalidad, cuando el tratamiento con anticoagulantes orales puede reducir el riesgo de infarto cerebral en esos pacientes considerados de mayor riesgo, al igual que provocar taquicardiomiopatia (5).

Estrategias de control de frecuencia versus control del ritmo

La elección del control de la frecuencia o el ritmo depende de los síntomas del paciente, ya que la evidencia que soporta cada una de estas conductas no cambia la probabilidad de muerte o infarto cerebral. El control del ritmo se prefiere cuando la FA tiene una causa reversible, en quien tiene falla cardíaca por esta arritmia, en quien tiene un inicio reciente, en quien el juicio clínico determine que el retorno a ritmo sinusal es la mejor opción para el paciente y en quien el flutter auricular pueda ser sometido a ablación (7). Hay evidencia reciente de que entre más temprano se realice una estrategia para controlar el ritmo hay más ventajas.

Métodos para control de la frecuencia o el ritmo

La mayoría de las drogas que controlan la frecuencia cardíaca pueden ser utilizadas de forma ambulatoria y son de bajo costo (beta bloqueadores, bloqueantes de calcio y digoxina). Para el control del ritmo el manejo debe ser más cuidadoso, el cambio a ritmo sinusal puede ser farmacológico o por cardioversión eléctrica, los medicamentos utilizados deben ser monitorizados de cerca por efectos adversos probables. La ablación es el procedimiento que cada vez va ganando terreno en cuanto a éxito y seguridad y podría estar al alcance cada vez más de mayor número de pacientes (4)(7).

El control del ritmo puede ser no alcanzable para algunos pacientes, por ejemplo:

1).La mayoría de los países sólo cuenta con amiodarona como antiarrítmico. (4)(7).

2).Hay pocos electrofisiólogos capacitados para realizar ablación de FA.

3).Los equipos necesarios para la ablación no siempre están disponibles por su grado de complejidad y costo de insumos.

4).No todos los hospitales públicos cuentan con esta opción.

5).Falta de registros prospectivos y guías clínicas de manejo

6).Políticas de salud deficientes (4).

Prevención de cardio embolismo por oclusión percutánea de la orejuela

La oclusión de la orejuela por vía percutánea o exclusión de la misma por cirugía  es un recurso para evitar embolismo en aquellos pacientes que no pueden recibir anticoagulación. Este procedimiento ha demostrado ser no inferior a la anticoagulación con Warfarina. No hay trabajos que comparen a la warfarina con anticoagulantes directos, que ya son el tratamiento de elección. Los pacientes que habitualmente son sometidos a cierre de orejuela son aquellos con contraindicación para uso de anticoagulantes y también en aquellos que pese a una anticoagulación efectiva tienen un nuevo infarto cerebral (4)(8)(9)(7).

Terapia anticoagulante para prevención de infarto cerebral embólico

La terapia anticoagulante es la clave para la reducción de cardio embolismo en  los pacientes con riesgo (medido por la escala CHADS2 VA2Sc), los anticoagulantes directos tienen algunas ventajas como por ejemplo no requieren monitorización, menos interacción medicamentosa y con alimentos, hay menos hemorragia intra craneal, es decir son más seguros (4)(7)(8). En muchos lugares ya están dentro del cuadro básico de medicamentos.

El porcentaje de pacientes que usan anticoagulantes no es el deseado en países de ingresos bajos e intermedios, los estudios también lo relacionan con el nivel de preparación de los médicos (4).

El primer obstáculo por vencer es el mantener la educación médica continua, cuyo objetivo es el entrenamiento a médicos y enfermeras tanto de áreas rurales como semi urbanas, para que estos médicos de primer nivel puedan tomar decisiones, además crear flujogramas para que haya una comunicación directa con especialistas para resolver casos especiales: inicio de anticoagulación, bajo nivel de conocimiento, elección para control de la frecuencia o ritmo, para promover el mejor control del INR. Descentralizar en lo posible los centros de laboratorio para que estén cerca del paciente, usar cierta tecnología que esté al alcance de esa población. Para mantener la calidad del tratamiento se deben hacer monitoreos del porcentaje de INR dentro del rango terapéutico, esto es costo efectivo y a corto y largo plazo disminuirá el número de eventos cerebrales embólicos y sangrados (4)(7)(8)(2).

Para lograr esto es importante la retroalimentación del personal de salud. Este documento también indica que la falta de adherencia al tratamiento anticoagulante está relacionada con algunos factores como: género (femenino), edad, bajo peso, persona que inician anticoagulantes, dosis bajas de medicamentos, prescripción enviada por vía electrónica, la polifarmacia también influye y los pacientes de edad avanzada olvidan la toma de medicación.

La identificación de la falta de adherencia también permite desarrollar herramientas para educar a los enfermos sobre: el reconocimiento de síntomas, factores de riesgo, falta de conciencia de su diagnóstico, interacción entre medicamentos y alimentos, que significa INR, como manejar la dosis de los anti vitamina K son algunas de las dudas que deben ser satisfechas por el personal de salud a los pacientes. La educación del paciente permite mejorar la adherencia, la persistencia y la eficacia del tratamiento, la misma puede ser por líneas telefónicas directas, educación directa a los pacientes y familiares, el uso de aplicativos móviles (2)(4).

El éxito del manejo de estos pacientes debe ser multidisciplinario,  involucra desde médicos de atención primaria, deportólogos, nutricionistas, farmacéuticos, psicólogos, enfermeras hasta cardiólogos y electrofisiólogos (4)(8).

La insuficiencia cardíaca es la causa más común de muerte y hospitalización en los pacientes con FA, las comorbilidades y con esto las causas de aparición varían (fiebre reumática, infarto, etc.), varios de estos factores pueden ser controlados en primer nivel de atención, esto disminuirá la posibilidad de empeoramiento de la falla cardíaca y disminución de la carga de FA y calidad de vida. Las drogas anti-arrítmicas han fallado en reducir eventos cardiovasculares, pero la ablación mostró resultados favorables.(4)(10).

Adicionalmente la FA incrementa el riesgo de lesiones trombo embólicas cerebrales silentes que empeora la función cognitiva, se piensa que los anticoagulantes directos podrían disminuir estos eventos silentes. Después de revisar este documento debemos identificar cuales son los problemas en nuestra área e iniciar con las diferentes estrategias priorizando la educación a médicos de todos los niveles de atención para que puedan tomar decisiones y no esperar que el paciente llegue al especialista ya con complicaciones, es fundamental también involucrar a las diferentes especialidades para un manejo holístico de estos enfermos.

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BIBLIOGRAFIA

1.ICBA – Instituto Cardiovascular de Buenos Aires [Internet]. Available from: https://www.icba.com.ar/acerca-del-icba/prensa/2019/fibrilacion-auricular-una-de-las-enfermedades-mas-comunes-de-latinoamerica
2.Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración de la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Rev Esp Cardiol. 2021;74(5):437.e1-437.e116.
3.Auricular CS-E-F. Fibrilación Auricular Estándar de Calidad SEC. Soc Española Cardiol [Internet]. 2015;1–73. Available from: https://secardiologia.es/images/SEC-Excelente/Proceso_FA_Final.doc.pdf
4.Freedman B, Hindricks G, Banerjee A, Baranchuk A, Ching CK, Du X, et al. World Heart Federation roadmap on atrial fibrillation – A 2020 update. Glob Heart. 2021;16(1):1–36.
5.Chan NY, Orchard J, Agbayani MJ, Boddington D, Chao TF, Johar S, et al. 2021 Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) practice guidance on atrial fibrillation screening. J Arrhythmia. 2022;38(1):31–49.
6.Auricular CS-E-F, Chan NY, Orchard J, Agbayani MJ, Boddington D, Chao TF, et al. Atrial Fibrillation – Diagnosis and Management. Br Columbia Minist Heal [Internet]. 2021;42(April):31–49. Available from: https://secardiologia.es/images/SEC-Excelente/Proceso_FA_Final.doc.pdf
7.NICE Guideline. Atrial Fibrillation – Diagnosis and Management. Br Columbia Minist Heal. 2021;(April).
8.Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Bax JJ, Boriani G, Dan GA, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021;42(5):373–498.
9.Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38).
10.Gopinathannair R, Chen LY, Chung MK, Cornwell WK, Furie KL, Lakkireddy DR, et al. Managing atrial fibrillation in patients with heart failure and reduced ejection fraction a scientific statement from the american heart association. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2021;(June):688–705.

 

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