Autores: Ricardo Villarreal, Juan Pablo Costabel y Gonzalo Perez, en representación del grupo de Trabajo SIAC para el COVID19 INTRODUCCIÓN En tiempos de pandemia por COVID-19, el manejo de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) presenta particularidades que deben ser tenidas en cuenta por los equipos médicos para mantener una adecuada atención cardiovascular, y
Autores: Ricardo Villarreal, Juan Pablo Costabel y Gonzalo Perez, en representación del grupo de Trabajo SIAC para el COVID19
INTRODUCCIÓN
En tiempos de pandemia por COVID-19, el manejo de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) presenta particularidades que deben ser tenidas en cuenta por los equipos médicos para mantener una adecuada atención cardiovascular, y usar las medidas de protección recomendadas.
Todo paciente que se presenta a la guardia por dolor torácico, debe ser interrogado por otros síntomas sugestivos y contactos epidemiológicos para evaluar la posibilidad de infección COVID-19 siguiendo las estrategias de triage y utilizarse medidas de protección para el personal de salud.
Es fundamental la estratificación de riesgo inicial de los SCA utilizadas habitualmente que incluye la realización de un electrocardiograma (ECG) en los primeros 10 minutos desde el ingreso, la valoración del estado hemodinámico, el riesgo isquémico y hemorrágico con el fin de definir la situación clínica y las estrategias de tratamiento a seguir. 1
Por otro lado, es muy importante definir los circuitos de tránsito intrahospitalarios, buscando en lo posible tener lugares para el traslado y permanencia de casos no COVID-19 y de los casos sospechosos o confirmados con infección COVID-19.
MECANISMOS DE LESIÓN MIOCÁRDICA EN PACIENTES CON COVID-19
El dolor precordial en pacientes con COVID-19 puede tener su origen en situaciones fisiopatológicas diferentes, que son importantes conocer a la hora de definir tratamientos:
1-La isquemia miocárdica “primaria” (accidente de placa o infarto tipo I): como consecuencia de activación de la inflamación, el estado protrombótico y los cambios hemodinámicos, presentes tanto en cuadros de infección viral o neumonía. No existe aún un número reportado de casos de infarto tipo I en infección por COVID-19. En cualquier caso, el diagnóstico de infarto se realiza según criterios de la Cuarta Definición Universal de Infarto. 2
2-La isquemia miocárdica “secundaria” (resultado del disbalance entre oferta y demanda de O2 miocárdico, infarto tipo II):
-En contexto de taquicardia, anemia, hipoxemia y shock, con o sin enfermedad coronaria o cardiopatía previa.
-Espasmo coronario, secundario catecolamina e inflamación arterial.2,3
3-Miocarditis, producto de lesión miocárdica directa por el virus e indirecta por la “tormenta de citoquinas” generada. 2,3
4-Takotsubo,4 producto de la lesión por la liberación de catecolaminas que dañan el miocardio.
SCA CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST)
Hasta que podamos establecer firmemente la prevalencia de la enfermedad en la población general, es recomendable que todos los pacientes que presenten una sospecha de SCACEST deben considerarse posibles COVID-19, a excepeción de aquellas instituciones que cuenten con test rápidos para realizar el diagnóstico en el momento de la consulta.
La estrategia de reperfusión de este grupo de pacientes, dependerá de la disponibilidad de un servicio de hemodinamia en el momento (Figura 1).
Figura 1: Algoritmo de tratamiento propuesto para pacientes con SCACEST
Centros que cuentan con un programa de angioplastia primaria:
El tratamiento de reperfusión del SCACEST que se presenta con < 12 hs de evolución desde el inicio de los síntomas, en centros con hemodinamia disponible las 24 hs, debería continuar siendo la angioplastia primaria (ATCp). La ATCp ha demosatrado reducir la mortalidad, el reinfarto, los accidentes cerebrovasculares y las complicaciones mecánicas, en comparación con la administración de trombolíticos. La ATCp permite una resolución más rápida de la situación, lo que potencialmente reduciría la estadía hospitalaria y por consiguiente la congestión del sistema sanitario. 5
Por otro lado, teniendo en cuenta la alta tasa reportada de pacientes con infarto de miocardio sin obstrucción coronaria significativa, en pacientes que se presentan a la consulta con supradesnivel del ST en el ECG de ingreso, 6 la realización de la cinecoronariografía evitaría la exposición innecesaria de estos pacientes a trombolíticos.
Es fundamental que el personal que realiza el procedimiento cuente con Equipos completos de Protección Personal (EPP), según protocolos institucionales; con la menor cantidad de operadores posibles en contacto con el paciente, y que cada institución organice el manejo en la sala de emergencias, los traslados y la actuación dentro de la sala de hemodinamia para reducir improvisaciones.
Una vez que se realiza la angioplastia primaria de la arteria relacionada con infarto, si es clínicamente segura e indicada, podría ser conveniente el tratamiento de los vasos residuales en el mismo acto, con el fin de minimizar la exposición adicional del personal durante un procedimiento por etapas.
Durante la pandemia de COVID-19, puede haber tiempos más largos de puerta-balón (PB), por las particularidades de los procedimientos de estos pacientes.7 Será importante el monitoreo de este parámetro y la justificación de las demoras.
Centros sin disponibilidad de angioplastia primaria:
El tratamiento de reperfusión del SCACEST en centros sin hemodinamia deberían ser los trombolíticos, fundamentalmente en pacientes con bajo riesgo hemorrágico y síntomas de < 6 hs de evolución. También aplica para cuando los tiempos estimados de traslado para la ATCp sean > 120 min y fundamentalmente en los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 dado que el traslado interhospitalario puede provocar el contagio de profesionales sanitarios y de otros pacientes ingresados que son especialmente vulnerables a la enfermedad.
En los pacientes con reperfusión negativa (fundamentalmente persistencia de dolor y del supradesnivel del segmento ST), inestabilidad hemodinámica, arritmias ventriculares, bloqueo AV persistente o contraindicación para trombolíticos, se deberá proceder a la derivación a un centro con disponibilidad de hemodinamia.
La derivación a un centro con capacidad de angioplastia después de la fibrinólisis exitosa, en el período pre-COVID-19 fue generalmente considerado de rutina (estrategia farmacoinvasiva). Sin embargo, en la era COVID-19, se sugiere la discusión caso por caso para definir los potenciales beneficios de la “estabilización” mediante angioplastia versus el riesgo de contagio que implica el traslado.
En la era de COVID-19, la formación de redes de atención y derivación, con protocolos de actuación en cada centro, es más necesario que nunca.
SCA SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCASEST)
Una proporción significativa de pacientes con COVID-19 tienen biomarcadores elevados de lesión miocárdica.7 Los valores anormales de troponina son comunes entre aquellos con infección por COVID-19, particularmente cuando se realizan pruebas con un ensayo de troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn).
En un metaanálisis de 4 estudios que incluyó 341 pacientes, un resultado positivo para troponina I se asoció a un aumento significativo de la mortalidad (HR 25.6, IC95% 6.8-44.5)9
Los mecanismos que explican la lesión miocárdica en estos pacientes no están completamente aclarados y probablemente sean multifactoriales. El infarto agudo de miocardio, ya sea por un accidente de placa en arteria epicárdica, oclusión trombótica de la microcirculación o alteración de la relación oferta-demanda de oxígeno, es una posibilidad.2 En consonancia con otras enfermedades respiratorias graves, el daño miocárdico directo (“no coronario”) es una causa común. Dada la abundante distribución de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), el sitio de unión para el SARS-CoV-2, en los miocitos, algunos han postulado que la miocarditis podría explicar el aumento de hs-cTn. El grado de lesión puede ser variable, desde una leve elevación del marcador sin afectación de la función ventricular hasta formas fulminantes de miocarditis.10 Es importante destacar que un aumento y / o caída de hs-cTn no es suficiente para asegurar el diagnóstico de infarto de miocardio (IM) agudo, que debe basarse en el juicio clínico, los síntomas / signos, los cambios en el ECG y las imágenes cardíacas. 10
Por lo tanto, hasta que haya datos adicionales disponibles, los pacientes positivos o probables COVID-19 con una presentación de SCASEST requieren de una evaluación integral antes de indicar una cinecoronariografía. Dependiendo de la disponibildiad y la caracteríasticas de los centros, los pacientes podrían manejarse inicialemente médicamente y sólo tomar el camino de la angiografía coronaria urgente frente a la presencia una clínica de alto riesgo11 (puntuación del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) >140), inestabilidad hemodinámica o recurrencia isquémica. En centros con alta disponibilidad de hemodinamia, en donde el origen coronario sea más probable, el estudio invasivo inicial puede seguir siendo el estándar de tratamiento, tomando siempre las medidas de protección correspondientes. (Figura 2)
A medida que las pruebas rápidas para COVID-19 se vuelvas más fácilmente disponibles, el temprano conocimiento del estado infeccioso del paciente, puede ser muy útil para definir el manejo.
Figura 2: Algoritmo de tratamiento propuesto para pacientes con SCASEST
SITUACIONES ESPECIALES
Pacientes con SCACEST dudoso
Para pacientes que tienen un diagnóstico poco claro o dudoso de SCACEST debido a la presentación atípica de los síntomas, elevación difusa del segmento ST o hallazgos de ECG atípicos, o una presentación tardía, se recomienda una evaluación adicional no invasiva en el servicio de urgencias, y así establecer un diagnóstico diferencial entre SCA o infarto de miocardio sin obstrucción coronaria significativa (MINOCA).5 El enfoque de esto la evaluación podría ser doble: 1) estratificación de riesgo adicional para el estado COVID-19, sobretodo cuando los test rápidos estén disponibles y 2) evalúar específicamente la probabilidad de oclusión trombótica coronaria versus otras patologías.5
En este escenario se plantea el uso de dos herramientas. 1) Ecocardiograma para evaluar la motilidad parietal, la presencia de derrame pericárdico, correlación entre supradesnivel en los ECG y la motilidad parietal, etc. 2) Tomografía coronaria en los pacientes con sospecha baja de obstrucción coronaria para reducir el riesgo de error.5
Pacientes con shock cardiogénico o paro cardiorrespiratorio extrahospitalario
Continuará siendo el subgrupo de mayor riesgo de pacientes con infarto. Estos pacientes también serán lo que posean el mayor riesgo de propagación por gotas de COVID-19. Los pacientes con paro cardiorrespiratorio reanimado deben ser considerado selectivamente para la activación de hemodinamia en presencia de elevación persistente del ST u otro hallazgo que potente de oclusión aguda coronaria. En el mismo sentido deberá discutirse los riesgos y beneficios de la colocación de sistemas de apoyo circulatorio.
Pacientes con injuria pulmonar significativa y alta dependencia de su asistencia respiratoria:
En pacientes con COVID-19 confirmados con descompensación pulmonar severa, el traslados a una sala de hemodinamia podría tener sus efectos perjudiciales en términos de reducción de la calidad de la asistencia respiratoria que podrían recibir. Para estas decisiones lo mejor parece ser que cada equipo de atención médica se base en el pronóstico individual del paciente, los deseos familiares, y los recursos disponibles en su sistema hospitalario, para tomar decisiones vinculadas a la reperfusión.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS RELEVANTES
La infección por COVID-19 presenta un reto para la humanidad y la medicina. El hecho de no contar con un tratamiento específico ha hecho que se busque la utilidad de drogas ya conocidas utilizadas para situaciones similares.
Es por ello que creemos conveniente conocer ciertas interacciones entre los medicamentos utilizados para paliar la virosis y los eventos cardiovasculares o las drogas utilizadas para su tratamiento:
Lopinavir/Ritonavir: 1) pueden prolongar el QT y el intervalo PR por lo que requieren su monitoreo. 2) alteran el metabolismo de drogas a través de la inhibición del CYP3A4. Esto reduce los efectos de inhibidores plaquetarios como clopidogrel, y aumenta el de ticagrelor. Este último no debería usarse en este escenario, siendo la tiendopiridina sugerida el prasugrel Por otro lado aumenta las concentraciones de apixabán y rivaroxabán, por lo que también deberían evitarse.3 3) La combinación con estatinas aumenta el riesgo de miopatía y hepatopatía. Simvastatina y lovastatina están contraindicadas en esta situacion. Rosuvastatina y atorvastatina pueden usarse en dosis bajas. 11
Hidroxicloroquina y Cloroquina: 1) Potencialmente pueden tener toxicidad miocárdica directa por el aumento del PH de los lisosomas. Esta situación aumenta con los tratamientos prolongados y la disfunción ventricular previa. 2) Prolongan el QT por lo que requiere monitoreo.12 3) Inhiben el CYP2D6 reduciendo el metabolismo de betabloqueantes (metoprolol, carvedilol, propranolol y labetalol).3
Remdesivir: presenta riesgo de hipotensión durante su infusión.
IECA-ARA2: Existe cierta información sobre un hipotético aumento de la patogenicidad del coronavirus en los pacientes tratados con estos fármacos. La información no es lo suficientemente sólida para modificar el uso de estos fármacos con probado beneficio en pacientes con infarto, particularmente con disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca y diabetes. 13
BIBLIOGRAFÍA
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4.Philippe Meyer, Sophie Degrauwe, Christian Van Delden, Jelena-Rima Ghadri, and Christian Templin. Typical takotsubo syndrome triggered by SARS-CoV-2 infection. Eur Heart J. 2020 doi:10.1093/eurheartj/ehaa306
5.Mahmud E, Dauerman HL, Welt FG, Messenger JC, Rao SV, Grines C, Mattu A, Kirtane AJ, Jauhar R, Meraj P, Rokos IC, Rumsfeld JS, Henry TD, Management of Acute Myocardial Infarction During the COVID-19 Pandemic, Journal of the American College of Cardiology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.039.
6.Sripal Bangalore, Atul Sharma, Alexander Slotwiner. New Eng J Med 2020, DOI: 10.1056/NEJMc2009020
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10.Chapman et al.; High-Sensitivity Cardiac Troponin Can Be An Ally in the Fight Against COVID-19. Circ 2020. DOI: 1161/CIRCULATIONAHA.120.047008
11.https://www.siacardio.com/novedades/covid-19/estatinas-enfermedad-cardiovascular-y-covid19/
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