Sociedad Europea de Medicina Intensiva y Sociedad de Cuidados Críticos

Autores: Grupo Lideres Emergentes SIAC en representación del grupo de Trabajo SIAC para el COVID-19

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Este es un resumen sobre los principales puntos de la reciente guía sobre el manejo de pacientes adultos críticos con enfermedad por coronavirus, de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva y la Sociedad de Cuidados Críticos

Puntos clave:

1-CONTROL DE INFECCIONES. RIESGO DE TRANSMISIÓN DEL SARS CoV-2

2-PRUEBAS DE LABORATORIO

3-SOPORTE

-3 A. SOPORTE HEMODINÁMICO

-3 B. SOPORTE VENTILATORIO

4-TRATAMIENTO ESPECÍFICO

1)CONTROL DE INFECCIONES. RIESGO DE TRANSMISIÓN DEL SARS CoV-2

Existe una carga considerable de infección entre los trabajadores de la salud, por lo que la adherencia a las precauciones de control de infección vigentes en las instituciones de salud es primordial.

Recomendación 1: Para los trabajadores de la salud que realizan procedimientos con generación de aerosoles* en pacientes con COVID-19 en la UCI, se recomienda usar máscaras (o tapabocas) de respiración ajustadas (del tipo N95, FFP2 o equivalentes), además del restante equipo de protección de contacto: guantes, bata y protección para los ojos (gafas de seguridad).

Justificación: las máscara de respiración ajustadas (N95, FFP2 o equivalentes) bloquean el 95-99% de las partículas de aerosol de partículas pequeñas (˂5 micrómetros). Los respiradores eléctricos purificadores de aire (PAPR) pueden ser utilizados por los trabajadores de la salud en los que la máscara N95 no ajuste adecuadamente y cuando los N95 tengan un suministro limitado.

Recomendación 2: Se recomienda realizar procedimientos de generación de aerosoles* en pacientes de UCI con COVID-19 en lo posible en habitaciones con presión negativa.

Justificación: Las salas de presión negativa mantienen al patógeno dentro de la habitación y previenen su propagación fuera de la misma, evitando un riesgo de contaminación cruzada entre habitaciones e infección para el personal y los pacientes que se encuentren en el exterior. Además, se debe evitar la presencia de personal innecesario en la sala. La presión negativa mantenida por un sistema de ventilación permite que entre aire adicional en la habitación aislada y se expulse a través de un filtro de aire de partículas de alta eficiencia (HEPA) antes de la recirculación. Si no se dispone de este tipo de habitaciones, se debe usar un filtro HEPA portátil especialmente durante los procedimientos de mayor riesgo de aerosolización (broncoscopías y ventilación no invasiva).

*Procedimientos con generación de aerosoles: intubación endotraqueal, broncoscopía, aspiración de secreciones, nebulizaciones, ventilación manual antes de la intubación, pronación, extubación, ventilación no invasiva con presión positiva, traqueostomía y reanimación cardiopulmonar-

Recomendaciones 3 y 4: Para los trabajadores de la salud que brindan atención habitual a pacientes con COVID-19 no ventilados o que realizan procedimientos que no generen aerosoles a pacientes con COVID-19 con ventilación mecánica (circuito cerrado) se sugiere el uso de barbijos quirúrgicos. Deberá utilizarse además el resto del equipo de protección de contacto: guantes, bata y protección para los ojos (gafas de seguridad). Sin embargo, cuando la escasez de recursos no sea un problema, el uso de una máscara de respiración ajustada es una opción razonable.

Justificación: existe una falta de evidencia convincente de que las máscaras del tipo N95 mejoran los resultados clínicos, el costo y los recursos asociados con respecto a los barbijos quirúrgicos en estas situaciones. Por otra parte, los barbijos quirúrgicos no son inferiores a las máscaras N95 para proporcionar protección contra infecciones virales respiratorias estacionales (influenza, sarampión). Sin embargo, el SARS-CoV-2 es más fácilmente transmisible.

Recomendaciones 5 y 6: En caso de que un paciente con COVID-19 requiera intubación endotraqueal, se recomienda que la misma sea realizada por el trabajador de la salud con más experiencia en el manejo de vías aéreas y se sugiere usar video-laringoscopía en vez de laringoscopía directa, si está disponible.

Justificación: no existe evidencia directa que compare el uso de la video-laringoscopía con la laringoscopía directa para la intubación de pacientes con COVID-19. La intubación es probablemente un procedimiento generador de aerosol de partículas pequeñas, lo que aumenta el riesgo de transmisión a los trabajadores de la salud. Por otra parte, en una revisión sistemática la video-laringoscopía redujo el riesgo de intubación fallida sin impacto significativo sobre la proporción de intensos exitosos de primer paso, hipoxia o tiempo para la intubación.

2)PRUEBAS DE LABORATORIO

Indicaciones para realizar una prueba diagnóstica para SARS CoV-2 en pacientes en la UCI

Durante la pandemia actual, todos los pacientes críticamente enfermos deben ser considerados potencialmente infectados con SARS-CoV-2. La RT-PCR (reacción en cadena de polimerasa en tiempo real) es el estándar de referencia para infecciones similares. Sin embargo, el diagnóstico de COVID-19 es desafiante debido a un periodo de incubación extenso (podría llegar a 2 semanas) que incluye un intervalo prolongado (aproximadamente 5 días) de diseminación viral previo al inicio de los síntomas. Además, la duración de la diseminación asintomática no es sólo variable sino que podría diferir de acuerdo al nivel anatómico (superior versus inferior) de la infección en el sistema respiratorio.

Recomendaciones 7.1 y 7.2: Para pacientes adultos intubados y ventilados mecánicamente con sospecha de COVID-19 se sugiere obtener como prueba diagnóstica muestras de vías respiratorias inferiores en lugar de vías respiratorias superiores (nasofaringe y orofaringe) y se sugiere obtener aspirado endotraqueal de preferencia, en lugar de lavado bronquial o muestras de lavado broncoalveolar.

Justificación: El lavado broncoalveolar debe ser limitado y tomado con adecuadas precauciones, debido al riesgo de aerosolización y consecuente exposición de los profesionales de la salud. De manera similar, la inducción de esputo debe ser evitada por el mismo motivo. Los especímenes de aspirado traqueal parecen tener menor riesgo y algunas veces pueden ser obtenidos sin desconectar el paciente del ventilador.

A pesar de la alta sensibilidad y especificidad de los análisis con RT-PCR, ésta podría no ser suficientemente confiable en hisopados de orofaringe para el diagnóstico de SARS CoV-2 debido a su bajo valor predictivo negativo. En un estudio reciente, solo 9 de 19 (47%) hisopados de orofaringe de pacientes con COVID-19 resultaron positivos por RT-PCR. En otro estudio en el cual se realizó tomografía computarizada en pacientes con sospecha de COVID-19, 48% de los pacientes con hisopados negativos de orofaringe o nasales fueron considerados casos altamente probables y 33% fueron considerados casos probables. Por lo tanto, un único hisopado negativo de la vía aérea superior no descarta el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2; muestras repetidas de múltiples sitios incluyendo la vía aérea inferior aumentarán el rendimiento diagnóstico. Por otro lado, dado que ha sido observada la co-infección con otros patógenos virales, una prueba positiva para otro virus respiratorio no descarta COVID-19, y no debe retrasar más pruebas si existe una alta sospecha para COVID-19. Finalmente, debido a su alta especificidad, un único hisopado positivo confirma el diagnóstico de COVID-19 y es suficiente para iniciar precauciones y tratamiento apropiado.

3a. SOPORTE HEMODINÁMICO

Shock y lesión cardíaca en pacientes con COVID-19

La prevalencia reportada de shock en adultos con COVID-19 es altamente variable (de 1% a 35%), dependiendo de la población estudiada, la severidad de la enfermedad, y la definición de shock. En un reciente reporte que resume las características epidemiológicas de 44415 pacientes chinos con COVID-19, 2087 (5%) fueron diagnosticados como casos críticos, definidos como hipoxemia severa y/o la presencia de otra falla de órgano, incluido el shock.

La lesión cardiaca (elevación de biomarcadores de lesión cardiaca arriba del percentil 99 superior al límite de referencia) se ha reportado en el 7% a 23% de los pacientes con COVID-19 en Wuhan, China. Aunque la prevalencia de lesión cardiaca puede correlacionarse con la presencia de shock, una falta de detección sistemática de disfunción cardiaca en los pacientes hemodinámicamente estables traduce que esta asociación no puede ser tomada como cierta.

El pronóstico de pacientes con COVID-19 y shock no ha sido sistemáticamente reportado. En un estudio de 150 pacientes de 2 hospitales en Wuhan, China, el shock fue la mayor razón de muerte en el 40%, y, puede ser debida en parte a la miocarditis fulminante.

El estudio de los factores de riesgo asociados con shock en pacientes con COVID-19 sugiere que edades avanzadas, comorbilidades (especialmente diabetes y enfermedades cardiovasculares incluida la hipertensión), linfopenia, niveles de dímero D elevados y la posibilidad de lesión cardiaca son factores de riesgo a considerar.

Fluidoterapia

Recomendación 8: En adultos con COVID-19 y shock, se sugiere usar parámetros dinámicos como temperatura corporal, tiempo de llenado capilar, y/o la medición de lactato sérico sobre parámetros estáticos al fin de evaluar la capacidad de respuesta a fluidos.

Justificación: no hay evidencia que direccione la estrategia óptima de reanimación en pacientes con COVID-19 y shock. Por lo tanto, esta recomendación se basó sobre evidencia directa extraída de pacientes críticos en general.

Recomendación 9: Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock, se sugiere usar una estrategia conservadora de fluidos.

Justificación: no existe evidencia directa de pacientes con COVID-19 y shock. Por lo tanto, se usó evidencia indirecta de pacientes críticamente enfermos con sepsis y síndrome respiratorio agudo grave (SRAG). En ausencia de datos que demuestren un beneficio en el uso de una estrategia de fluidos liberal en pacientes críticos con sepsis o SRAG, y considerando que la mayoría de los pacientes con COVID-19 en la unidad de cuidados intensivos desarrollan SARG, se sugiere una estrategia inicial conservadora.

Recomendación 10: Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock, se sugiere usar cristaloides sobre coloides.

Justificación: ya que no hay evidencia directa sobre el shock en pacientes con COVID-19, el panel basó esta recomendación en la evidencia indirecta de pacientes críticos en general. Se consideró el hecho de que algunos coloides son dañinos, son más caros que los cristaloides y su disponibilidad es limitada en algunos lugares.

Recomendación. 11: Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock, se sugiere usar cristaloides balanceados sobre los no balanceados.

Justificación: no hay evidencia directa que aborde esta pregunta en pacientes con COVID-19 y shock; por lo tanto el panel basa esta recomendación en la evidencia indirecta de pacientes críticos en general. En entornos con disponibilidad limitada de soluciones balanceadas, la solución salina 0.9% parece una alternativa razonable.

Recomendación 12: Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock, se recomienda no usar hidroxietil-almidón.

Justificación: dada la ausencia de evidencia directa en pacientes con COVID-19 y shock, el panel basó esta recomendación en la evidencia indirecta de pacientes críticos en general. Dado el riesgo perjudicial clínicamente significativo y la aparente ausencia de beneficios del uso del hidroxietil-almidón, se recomienda evitarlo.

Recomendación 13: Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock se recomienda no usar gelatinas.

Justificación: dada la ausencia de evidencia directa en pacientes con COVID-19 y shock, el panel basó esta recomendación en la evidencia indirecta de pacientes críticos en general. Considerando la ausencia de beneficios de las gelatinas y sus altos costos, se recomienda evitarlas.

Recomendación 14: Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock, se recomienda no usar dextranos.

Justificación: dada la ausencia de evidencia directa en pacientes con COVID-19 y shock, el panel basó esta recomendación en la evidencia indirecta de pacientes críticos en general. En vista de un posible incremento en el riesgo de transfusiones y altos costos asociados a dextranos, se sugiere evitarlos.

Recomendación 15: Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock, se recomienda no usar rutinariamente la albúmina para reanimación inicial.

Justificación: dada la ausencia de evidencia directa en pacientes con COVID-19 y shock, el panel basó esta recomendación en la evidencia indirecta de pacientes críticos en general. En ausencia de un beneficio de la albúmina, y considerando los costos y la disponibilidad limitada, se sugiere evitar su uso rutinario.

Agentes vasoactivos

Recomendación 16: Para adultos con COVID-19 y shock, se sugiere usar norepinefrina como agente vasoactivo de primera línea, sobre otros agentes

Justificación: dada la ausencia de evidencia directa en pacientes con COVID-19 y shock, el panel basó esta recomendación en la evidencia indirecta de pacientes críticos en general. La norepinefrina es el agente vasoactivo más ampliamente estudiado con un bajo riesgo a priori de efectos indeseables.

Recomendación 17: Si la norepinefrina no está disponible, se sugiere usar vasopresina o epinefrina como agente vasoactivo de primera línea sobre otros agentes vasoactivos, para adultos con COVID-19 y shock.

Justificación: en la ausencia de evidencia directa en pacientes con COVID-19 y shock, el panel basó esta recomendación en la evidencia indirecta de pacientes críticos en general, en quienes ambos agentes han sido estudiados sin mostrar evidencia clara de daño. Los factores que determinan la elección entre vasopresina y epinefrina incluyen la disponibilidad y contraindicaciones de los dos agentes. Con vasopresina la isquemia digital puede ser una preocupación, con epinefrina la taquicardia y el exceso de lactato debe ser considerado.

Recomendación 18: Para adultos con COVID-19 y shock, se recomienda evitar usar dopamina si la norepinefrina está disponible.

Justificación: no hay evidencia directa que aborde esta temática en pacientes con COVID-19 y shock; por lo tanto el panel basa esta recomendación en la evidencia indirecta de pacientes críticos. Con base al incremento del riesgo de daño, incluido un posible incremento en la mortalidad en pacientes tratados con dopamina, se recomienda evitar su uso cuando la norepinefrina u otras alternativas están disponibles.

Recomendación 19: Para adultos con COVID-19 y shock, se sugiere agregar vasopresina como agente de segunda línea, antes que una sobre titulación de norepinefrina, si la meta de la presión arterial media (PAM) no puede ser alcanzada con norepinefrina sola.

Justificación: en la ausencia de evidencia directa en pacientes con COVID-19 y shock, el panel basó esta recomendación en la evidencia indirecta de pacientes críticos en general.

Recomendación 20: Para adultos con COVID-19 y shock, se sugiere titular los agentes vasoactivos para lograr una PAM de 60-65 mmHg, en lugar de objetivos de PAM más altos.

Justificación: No hay evidencia directa de informes sobre esta recomendación, está basada en evidencia indirecta de pacientes críticamente enfermos.

Recomendación 21: Para adultos con COVID-19 y shock con evidencia de disfunción cardiaca e hipoperfusión persistente a pesar de reanimación con fluidos y norepinefrina, se sugiere agregar dobutamina.

Justificación: No hay evidencia directa en pacientes con COVID-19 y shock. El panel usó evidencia indirecta de pacientes críticamente enfermos y fundamentó esta recomendación en una base fisiológica.

Recomendación 22: Para adultos con COVID-19 y shock refractario, se sugiere usar dosis bajas de corticoesteroides, antes que no utilizarlos. Un típico régimen de corticoesteroides es la hidrocortisona intravenosa 200 mg por día administrado ya sea en infusión continua o en dosis intermitentes.

Justificación: dado que no existen datos acerca del uso de esteroides en pacientes con COVID-19 y shock, el panel basó esta recomendación en evidencia indirecta de pacientes críticamente enfermos. Se ha observado que el tiempo de resolución del shock y la duración de la estancia en UCI e intrahospitalaria fue más corta con terapia con corticoides.

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