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DATOS DE PRÁCTICA MÉDICA
Datos de Práctica Medica
Solo Práctica
Grupo de Práctica Cardiovascular
Grupo de Práctica de varias especialidades
Escuela de Medicina o Universidad - Profesor
Escuela de Medicina o Universidad - Otro
Hospital Particular
Hospital Gubernamental o Agencia - Militar
Hospital Gubernamental o Agencia - Otro
Otro
Favor de indicar el porcentaje de tiempo que dedica a las siguientes subespecialidades:
Cardiología Intervencionista
Cardiología Intervencionista
%
Ecocardiología / Ecocardiografía
Ecocardiología / Ecocardiografía
%
Cardiopatías Congénitas de adulto
Cardiopatías Congénitas de adulto
%
Medicina Vascular
Medicina Vascular
%
Cirugía Cardiovascular
Cirugía Cardiovascular
%
Electrofisiología
Electrofisiología
%
Medicina Nuclear
Medicina Nuclear
%
Cardiología Preventiva
Cardiología Preventiva
%
Cardiología Clínica/Cardiología Gral
Cardiología Clínica/Cardiología Gral
%
TC Cardiológica
TC Cardiológica
%
RMN Cardiológica
RMN Cardiológica
%
Insuf. cardíaca & Transplante Cardíaco
Insuf. cardíaca & Transplante Cardíaco
%
Cardiología Pediátrica
Cardiología Pediátrica
%
Otro (especifique)
Otro (especifique)
Otro
%
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CERTIFICACIONES
FECHA
FECHA
CERT_Medicina Interna
Medicina Interna
Fecha
CERT_Enf. Cardiovascular
Enf. Cardiovascular
Fecha
CERT_Cuidados Intensivos
Cuidados Intensivos
Fecha
CERT_Medicina Pediátrica
Medicina Pediátrica
Fecha
CERT_Cardiología Pediátrica
Cardiología Pediátrica
Fecha
CERT_Electrofisiología
Electrofisiología
Fecha
CERT_Cirugía
Cirugía
Fecha
CERT_Cirugía Torácica
Cirugía Torácica
Fecha
CERT_Intervencionista
Intervencionista
Fecha
CERT_OTRA_1
Otra:
Fecha
Nombre Otra Certificación 1:
CERT_OTRA_2
Otra:
Fecha
Nombre Otra Certificación 2:
CERT_OTRA_3
Otra:
Fecha
Nombre Otra Certificación 3:
CURSOS DE POSGRADO
Nombre, Ciudad y Estado de Institución
Área de especialización
Fecha
Duración ( años )
Nombre, Ciudad y Estado de Institución_2
Área de especialización_2
Fecha_2
Duración_2
Nombre, Ciudad y Estado de Institución_3
Área de especialización_3
Fecha_3
Duración_3
Nombre, Ciudad y Estado de Institución_4
Área de especialización_4
Fecha_4
Duración_4
EDUCACIÓN
Universidad
Nombre de Institución
*
Ciudad / Estado
*
Fecha de graduación
*
Grado
*
Medicina de pregrado
Nombre de Institución
*
Ciudad / Estado
*
Fecha de graduación
*
Grado
*
NOMBRAMIENTOS ACADÉMICOS
Nombre, Ciudad y Estado de Institución
Cargo o título
Fecha
Duración (años)
Nombre, Ciudad y Estado de Institución_2
Cargo o título_2
Fecha_2
Duración (años)_2
Nombre, Ciudad y Estado de Institución_3
Cargo o título_3
Fecha_3
Duración (años)_3
Nombre, Ciudad y Estado de Institución_4
Cargo o título_4
Fecha_4
Duración (años)_4
NOMBRAMIENTOS HOSPITALARIOS
Nombre, Ciudad y Estado de Institución
Cargo o título
Fecha
Duración (años)
Nombre, Ciudad y Estado de Institución_2
Cargo o título_2
Fecha_2
Duración (años)_2
Nombre, Ciudad y Estado de Institución_3
Cargo o título_3
Fecha_3
Duración (años)_3
Nombre, Ciudad y Estado de Institución_4
Cargo o título_4
Fecha_4
Duración (años)_4
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DECLARACIONES
1-¿Alguna vez le han suspendido, eliminado o reducido su licencia médica?
Pregunta_1
*
SI
NO
En caso afirmativo, explicar con detalle en el cuadro debajo.
Expli_1
2-¿Alguna vez han sido denegados, reducidos o rescindidos por alguna razón sus privilegios como empleado?
Pregunta_2
*
SI
NO
En caso afirmativo, explicar con detalle en el cuadro debajo.
Expli_2
3-¿Alguna vez se han tomado medidas disciplinarias en su contra por una sociedad médica, institución académica o agencia gubernamental?
Pregunta_3
*
SI
NO
En caso afirmativo, explicar con detalle en el cuadro debajo.
Expli_3
4-¿Alguna vez ha sido condenado o declarado culpable de un delito grave?
Pregunta_4
*
SI
NO
En caso afirmativo, explicar con detalle en el cuadro debajo.
Expli_4
DOCUMENTACIÓN
Presentar CV
Copia certificada del título de médico y del diploma de especialista según corresponda.
Publicaciones (mencionar autores, título del trabajo y nombre de la revista consignando volumen, página y fecha).
*No enviar reprints de los artículos y/o abstracts
Archivos documentación
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