Hace un poco más de trece años se publicó el estudio MADIT II que revolucionó a la comunidad médica por la simpleza de sus criterios de inclusión y por lo impactante de sus resultados (1).

El MADIT II mostraba que el implante profiláctico de un cardiodesfibrilador (CDI) en pacientes que habían sufrido un infarto y tenían una fracción de eyección menor a 30% brindaba una reducción del 31% del riesgo de muerte.

Después llegaron los trabajos en cardiopatía no isquémica y de a poco la evidencia en la indicación en prevención primaria se fue consolidando (2).

Rápidamente las guías de las 3 sociedades más importantes del mundo  incluyeron la recomendación de la indicación de CDI en prevención primaria como clase I, tanto en cardiopatía isquémica como no isquémica. (3)

Sin embargo, a pesar de tanta difusión de información, y tantos artículos relacionados publicados por todo el mundo, la indicación de CDI en prevención primaria, aún en países del primer mundo, está por debajo de lo esperado.

Las causas de sub-indicación son varias entre las que podemos citar: las restricciones económicas, la falta de conocimiento de la bibliografía por parte del médico, falta de centros de derivación con electrofisiólogos calificados para implantar y por último la preferencia de los médicos. Vamos a analizar brevemente algunas de estas causas para poder comprender integralmente el problema.

En cuanto a las restricciones económicas, si bien podrían llegar a jugar un rol importante en países del tercer mundo, pero no serían determinantes a la hora de decidir la indicación globalmente. En países del primer mundo, como en Estados Unidos, donde la aceptación del CDI es alta y las restricciones económicas son muy pocas, la tasa del utilización del CDI en prevención primaria es del 50% y la estimación de candidatos según criterios MADIT II es de 833 pacientes/millón de habitantes. En los países de Europa del este, con alto índice de ingreso per cápita, la historia se repite con una tasa de indicación, por ejemplo, del 41 % en Bélgica. (4)

Las condiciones socioeconómicas podrían explicar la diferente tasa de implante entre  países distintos pero no puede explicar en sí, la baja tasa de implante de un país. Si tomamos Latinoamérica, según el estudio PLASMA, de los paciente que tenían indicación de CDI en prevención primaria la causa económica fue la causal de no indicación del mismo en tan solo un 3.7% de los pacientes. (5) Esto muestra que la cuestión económica, en principio, no parece poder explicar por si sola la baja indicación de desfibriladores en prevención primaria.

La falta de conocimiento por falta de los médicos creo que juega un rol un poco más importante como causa de sub-indicación de dispositivos.

En  un estudio realizado en América Latina con 1711 pacientes evaluados para prevención primaria, el 10% de los pacientes presentó indicación de CDI y a solo el 13%, de estos 153 pacientes, se le indicó un dispositivo.

La causa más común de no indicación, presente en el 75% de los casos, fue que los médicos creían que no tenían indicación cuando en realidad cumplían con una indicación según las guías clase I.

Una encuesta realizada a cardiólogos generales y especialistas en insuficiencia cardiaca en el congreso europeo, mostró que entre el 25% y el 65% de los médicos no conocían los estudios grandes de CDI ni las guías, y la mitad de los encuestados no sabían que las guías habían sido actualizadas debido a estos trabajos.(4)

Una encuesta americana en médicos generalistas arrojo los mismos resultados (6).

Como vemos, el desconocimiento de la bibliografía y de las guías es una causa de vital importancia a la hora de entender la baja tasa de indicación de los dispositivos (difícilmente alguien indique lo que desconoce que tiene que indicarse).

Todos estos estudios  enfatizan la importancia de difundir el contenido de las guías, sobre todo a médicos generalistas y cardiólogos que son los médicos que manejan un alto volumen de pacientes candidatos a un  CDI y un porcentaje elevado de ellos desconocen la indicación de los mismos, sobre todo en prevención primaria.

Otra causa de vital importancia a la hora de implantar un dispositivo es la disponibilidad  de centros de derivación con la capacidad de implantar y una logística para la derivación de pacientes candidatos estos dispositivos. Hay un correlación directa entre la tasa de implante CDI  y el número de centros que implantan.

Por ejemplo en Europa, en países con una economía similar, la cantidad de centros condiciona la tasa de implante. La tasa de implante de Alemania (que tiene 4,4 centros que implantan por millón de habitantes) es mayor que Francia que tiene 1,4 centros por millón. Inclusive dentro de un mismo país puede haber disparidad en la tasa de implante determinada  por la cantidad de los centros de referencia. Las zonas rurales de Alemania tienen tasa de implante más bajas que zonas urbanas,  las zonas con centros con electrofisiólogos tienen una tasa de implante mayor que las que tiene un  hospital general. (7)

Como podemos ver las causas de sub-indicación de CDI en prevención primaria son universales, complejas y multifactoriales.

La realidad en nuestro país (Argentina) es totalmente desconocida, no se sabe cuantos centros implantan, cuál es la tasa de implante de CDI, ni siquiera cuantos pacientes candidatos existen. Nosotros hace unos años en el Área de Investigación de la Sociedad Argentina de Cardiología, realizamos un registro sobre la cantidad de CDI que se importaban por año, según los registros aduaneros. (8)

Según nuestro registro en 2007 (que fue el último año registrado) se importaron 1058 CDI, lo que da una tasa de 27.8 /millón de habitantes para ese año;  muy por debajo de los 196 /millón de EEUU y los 62.5 por millón de España para ese año.

Una de las limitaciones del registro fue la dificultad para conocer el tipo de indicación que tenían esos dispositivos; pero el número comparado con otros países era bajo. No podemos saber que paso desde el 2007 hasta la fecha.

Con la idea de obtener alguna información adicional al respecto, el consejo de Arritmias de la SAC en conjunto con el Área de investigación esta por lanzar este año un registro prospectivo de CDI y resincronizadores con la idea de saber cuantos dispositivos se implantan anualmente en nuestro país y las principales indicaciones, esto no resuelve el problema, pero va aportar  datos a un país que no los tiene.

Como conclusión la indicación de dispositivos en prevención primaria está por debajo de lo que debería ser, esto trae aparejado muertes prevenibles.

Como pudimos ver  hay causas  estructurales en las cuales nuestra intervención difícilmente pueda cambiar las cosas, pero también hay causas en las que sí debemos  intervenir como es el desconocimiento. Cada médico puede tener una mirada crítica sobre cada una de sus  intervenciones, pero no puede desconocerlas. Nuestro rol, como  miembros de sociedades científicas,  es divulgar el contenido de las guías y la bibliografía  para que  cada médico pueda decidir con información lo mejor para sus pacientes y así la brecha entre lo indicado y lo implantado será cada vez más corta.

Bibliografía

1. Arthur J. Moss, Wojciech Zareba, W. Jackson Hall, Ph.D.et al Prophylactic Implantation of a Defibrillator in Patients with Myocardial Infarction and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2002; 346:877-883
2. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med.2005; 352: 225–37
3. Epstein A, DiMarco J, Ellenbogen K, Estes M, Freedman R, Gettes L et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac RhythmAbnormalities: A Report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008;117: e350–408
4. A. John Camm, Seah Nisam. European utilization of the implantable defibrillator: has 10 years changed the ‘enigma’? Europace 2010, 12: 1063–1069.
5. Gonzalez-Zuelgaray J, Pellizon O, Muratore CA, et al. Lack of current implantable cardioverter defibrillator guidelines application for primary prevention of sudden cardiac death in Latin American patients with heart failure: a cross-sectional study. Europace.2013,15:236-42.
6. Quan KJ, Amit G, Costantini O. Awareness of referral criteria for implantable defibrillator implantation amongst primary care physicians. Heart Rhythm 2008; 5: (Abstract AB 22-6).
7. Seidl K, Senges J. Geographic differences in implantable cardioverter defibrillator usage. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13:S100–5.
8. Di Toro D, Borracci R, Rubio M, Serra J. Estimación del número de marcapasos y cardiodesfibriladores implantados anualmente en Argentina .Rev Argent Cirug, 2009 27 85-90