Puente muscular de la Arteria Descendente Anterior

Puente muscular de la Arteria Descendente Anterior

El puente muscular (PM) se llama al segmento de miocardio que recubre algún segmento de una arteria coronaria epicárdica. En el 70-98% de las veces la arteria comprometida es al Descendente Anterior (DA). Esta anomalía congénita fue considerada por mucho tiempo como una condición benigna, pero la isquemia miocárdica asociada a esta entidad a tomado

El puente muscular (PM) se llama al segmento de miocardio que recubre algún segmento de una arteria coronaria epicárdica. En el 70-98% de las veces la arteria comprometida es al Descendente Anterior (DA). Esta anomalía congénita fue considerada por mucho tiempo como una condición benigna, pero la isquemia miocárdica asociada a esta entidad a tomado relevancia clínica en el último tiempo.

Esta revisión resume la prevalencia, fisiopatología, métodos diagnósticos y tratamiento del PM en la arteria DA.

Epidemiología:

La prevalencia real de los PM se desconoce y varía ampliamente según los métodos utilizados para detectar esta variante anatómica. En necropsias, la tasa varía entre 5 – 86%. La detección angiográfica varia entre 0,5-12% en reposo, hasta 40% con tests provocativos o nitroglicerina intracoronaria.  El ultrasonido intravascular, incrementa su prevalencia a 23%, debido a que detecta hasta compresiones mínimas. Y La tomografía computada cardíaca (TCC), incrementó significativamente la detección de PM entre un 5-76%.

Fisiopatología:

La perfusión miocárdica ocurre en diástole primariamente, debido a que la contracción transitoria en sístole impide el flujo coronario, especialmente en el subendocardio. Debido a que sólo el 15% del flujo coronario ocurre durante la sístole en condiciones normales, y que el efecto del PM es en sístole en las angiografías, su relevancia clínica ha sido cuestionada. Sin embargo, existen características y variaciones tanto anatómicas como fisiopatológicas que hacen que los PM tengan importancia clínica.

Los PM varían anatomicamente y significativamente en su profundidad (superficial 1-2 mm vs profundos >2 mm) y en el largo del mismo. Otros factores anatómicos de importancia son el número de arterias y segmentos tunelizados, y el grado de reducción del diámetro sistólico.

Otros factores que pueden enmascarar o exacerbar los PM son la edad del paciente, la frecuencia cardíaca, la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y la enfermedad coronaria aterosclerótica, los cuales pueden no sólo empeorar el mismatch impuesto por el PM, sino también reducir la reserva microvascular.

La taquicardia asociada a incremento del tono adrenérgico (ejericico o estres) reduce la perfusión miocárdica debido a acortamiento del tiempo de perfusión diastólico, además de incrementar la vasoconstricción coronaria y la contracción del PM sobre la arteria tunelizada.  La prolongación en la contracción del PM debido a la relajación retardada ventricular puede impedir el flujo hiperémico diastólico. Esto tiene dos consecuencias fisiopatológicas secundarias, la isquemia subendocárdica/transmural y la isquemia septal causada por un mecanismo de robo intramural. El flujo sistólico reverso que choca con el flujo anterógrado, puede causar shear stress en la entrada del puente, pudiendo jugar un papel importante en la formación de las placas coronarias que usualmente se presentan 20 a 30 mm proximal a la entrada del PM. Estas alteraciones biomecánicas a nivel del PM pueden llevar a otras potenciales complicaciones como la trombosis de placa, incremento de vasoespasticidad e injuria intimal que podrían desencadenar disección coronaria.

Presentación clínica

Habitualmente el PM es un hallazgo angiográfico o en autopsias. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar isquemia miocárdica sintomática o silente inducida por el ejercicio, así como también presentar síndrome coronario agudo, atontamiento miocárdico, disfunción ventricular silente, takotsubo o arrtimia ventricular o muerte súbita.

Evaluación morfológica

Debido a que no hay un método diagnóstico de oro para el PM, se han utilizado numerosas modalidades diagnósticas para evaluar su significancia morfológica y funcional.

En la coronariografía, el PM se presenta como un estrechamiento sistólico, y compresión diastólica parcial o completa. El estrechamiento sistólico en el PM puede acentuarse con la administración de nitroglicerina, la cual genera vasodilatación de los segmentos coronarios adyacentes. La imagen intravascular (IVUS) puede ser útil para mejorar la detección, y para caracterizar la longitud, el espesor y la localización del PM. La Tomografía Computada Coronaria mejoró el conocimiento y la caracterización de los PM. Su capacidad 3D se asocia a alta resolución espacial y de contraste. La Resonancia Magnética Cardíaca mejora la imagen de anatomía coronaria, pero posee limitación en la resolución espacial, por lo cual no posee una visión intramiocárdica confiable.

Evaluación funcional

Las técnicas de fisiología intracoronaria representan una alternativa valiosa a la coronariografía. Pero estas herramientas poseen la dificultad de la complejidad hemodinámica, los cambios cíclicos en la dimensión luminal y la morfología no circular del lumen. Por lo tanto, la evaluación invasiva no debe limitarse a las condiciones en reposo. La Reserva fraccional de flujo (FFR) en reposo es inadecuada para evaluar la significancia hemodinámica del PM. En cambio el FFR diastólico bajo infusión de dobutamina es más apropiado por su menor influencia sobre la diástole.

La ecocardiografía de estrés, la resonancia magnética cardíaca de estrés, la tomografía computada por emisión de fotón simple y la tomografía por emisión de positrón puede detectar el efecto funcional del PM en la arteria descendente anterior.

Tratamiento

Farmacológico: el objetivo principal del tratamiento médico debe enfocarse en disminuir los potenciales gatillos y alteraciones hemodinámicas  que agraban el PM, como la hipertensión arterial, la hipertrofia ventricular izquierda, la taquicardia, la reducción del período de llenado coronario diastólico, y la inapropiada contractilidad y compresión de las arterias coronarias. Los betabloqueantes son la terapia de primera línea, debido a su efecto crono e inotrópico negativo, además de la reducción en el drive simpático. Los bloqueantes cálcicos pueden ofrecer un beneficio adicional concomitante sobre el vasoespasmo incrementado de los betabloqueantes. No hay estudios aleatorizados que comparen betabloqueantes y bloqueantes cálcicos.

Los vasodilatadores puros no están indicados debido al empeoramiento de los síntomas debido a la compresión sistólica de la arteria tunelizada, taquicardia y dilatación proximal del vaso, lo cual puede agravar el flujo reverso en el segmento proximal al PM.

Tratamiento percutáneo y quirúrgico: El implante de stents puede aminorar las anormalidades hemodinámicas y aliviar los síntomas, aunque no hay estudios que hayan demostrado la normalización de la perfusión post-stent en pacientes con isquemia previa. Además, existen posibles complicaciones que no son infrecuentes, fractura del stent, reestenosis ( 75% a un año de stents metálicos y 25% a un año en liberadores de drogas) y trombosis intrastent, que han limitado su uso en este tipo de patologías. El implante de stent se limita a pacientes con isquemia evocada en pacientes severamente sintomáticos refractarios al máximo tratamiento médico y que no son candidatos quirúrgicos.

La opción quirúrgica es la revascularización o la miotomía supraarterial. Las complicaciones de la miotomía incluyen la perforación de pared, aneurismas ventriculares y sangrado postoperatorio. La Revascularización quirúrgica en superior a la miotomía en casos de PM largos (>25 mm) y profundos (>5 mm). Los datos disponibles sugieres que el tratamiento quirúrgico es seguro y efectivo, y se recomienda en casos raros de pacientes severamente sintomáticos refractarios al tratamiento médico, o cuando el tratamiento percutáneo falló o no se considera seguro.

COMENTARIOS: Esta revisión es una puesta a punto sobre una entidad frecuente observada en las coronariografías que uno realiza, aunque en su gran mayoría sin revestir repercusión clínica en los pacientes.

Los autores hacen una vasta revisión de cada uno de los puntos de interés que uno debe conocer al momento de abordar un paciente sintomático.

Hacen mucho incapie en los factores gatillantes y en la fisiopatología de la isquemia inducida por el PM.  No así en el tratamiento, aunque se entiende, ya que no existe demasiada evidencia acerca del tema.

Como conclusión, podemos decir que los PM son frecuentes, y en general asintomáticos, sólo en algunos genera síntomas o cuadros clínicos inestables. En éstos últimos, el tratamiento médico es de elección, y el tratamiento de revascularización sólo se destina a pacientes severamente sintomáticos refractarios al tratamiento farmacológico.

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24 Comments

  • maximo roman
    octubre 14, 2017, 2:02 am

    Acabo de ser diagnosticado con un puente ,muscular coronario en la posicion anterior. Tengo sintomas izquemicos solamente cuando hago ejercicio, anteriormente los tenia simplemente al caminar aprisa. Esto mejoró. Mi pregunta es que tipo de ejercicios tengo permitido hacer, ya estoy en tratamiento para el control de la presion y bloqueadores de Ca para disminuir el ritmo cardiaco.
    Soy un adulto de 58 años y hace dos años empece a hacer ejercicio como caminar y depues de 6 meses trotar suave. Es algo que quiero seguir haciendo

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    • Rufino Chilan@maximo roman
      abril 9, 2018, 1:54 pm

      Gracias por esta informacion, tengo tengo un puente miocardico esto me detectaron hace 6 años en Brasil tenia que hacerme una cirugia del corazon pero no me operaron no se la razon pero mi salud no ha mejorado no puedo hacer ejercicio aunque camino pero en zona plana no puedo subir por que me duele la parte izquierda incluso el brazo y me falta la respiracion, ayudenme que puedo hacer tengo 63 años gracias.

      REPLY
      • Javier Guzman Hernandez@Rufino Chilan
        noviembre 3, 2020, 3:24 pm

        Tengo55 anos y fui diagnosticado resientememte con ( PM) (DA) por medio de cateterismo me medicaron con metropolol y acidoasetalcilisico yo nada mas tengo la molestia sin llegar a ser dolor y me gustaria saber que ocurrira en los dias meses o anos siguientes se agravara se mantendra y que tipo de actividades puedo haser tanto fisicas como profecionales(trabajo) y por ultimo sabersi acausa de mi trabajo se puede agravar ya que soy soldador por su atencion gracias.

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    • Gonzalo Perez@maximo roman
      mayo 31, 2018, 1:11 am

      Mensaje *

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  • Ariel caceres
    julio 17, 2018, 12:42 am

    Me encontraron un puente muscular D.A.
    Por una coronografia.es peligroso???
    Ayuda

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    • Álvarez guadalupe@Ariel caceres
      octubre 8, 2018, 1:30 pm

      Para cuestiones de pago de seguro el puente del miocardio es enfermedad o padecimiento? Graciad

      REPLY
      • Ricardo Garza @Álvarez guadalupe
        enero 23, 2019, 5:02 pm

        En noviembre del año pasado me diagnosticaron Puente muscular coronario de arteria descendiente
        primera pregunta cuales son las causas que provocaron esta enfermedad o es Genética?
        segundo la aseguradora Axa me rechazo el pago de mi hospitalizacion por que según ellos
        que es consecuencia de una Dislipidemia que yo ya tenia. Esta es cierto o se puede refutar?
        gracias y quedo en espera de sus comentario

        REPLY
      • Ricardo Garza @Álvarez guadalupe
        enero 23, 2019, 5:02 pm

        En noviembre del año pasado me diagnosticaron Puente muscular coronario de arteria descendiente
        primera pregunta cuales son las causas que provocaron esta enfermedad o es Genética?
        segundo la aseguradora Axa me rechazo el pago de mi hospitalizacion por que según ellos
        que es consecuencia de una Dislipidemia que yo ya tenia. Esta es cierto o se puede refutar?
        gracias y quedo en espera de sus comentario

        REPLY
      • Tengo millón me duele el pecho y brazo izquierdo al subir cuestas escaleras y aumenta el dolor si hago ejercicio después de comer, con el estómago vacío apenas tengo síntomas
        Ayer después de comer no podía casi ni pasear de la molestia en el pecho aunque no tengo ni falta de aire ni náuseas es solo el dolor

        REPLY
      • Tengo millón me duele el pecho y brazo izquierdo al subir cuestas escaleras y aumenta el dolor si hago ejercicio después de comer, con el estómago vacío apenas tengo síntomas
        Ayer después de comer no podía casi ni pasear de la molestia en el pecho aunque no tengo ni falta de aire ni náuseas es solo el dolor

        REPLY
      • Miguel Velasco @Álvarez guadalupe
        febrero 10, 2020, 10:30 pm

        Me diagnosticaron puente muscular coronario tengo 28 años de edad y llevo mas de 4 años con este problema la medicación no me a hecho ningún efecto que es lo que debo hacer tal vez alguna intervención cual seria la correcta

        REPLY
      • Miguel Velasco @Álvarez guadalupe
        febrero 10, 2020, 10:31 pm

        Me diagnosticaron puente muscular coronario tengo 28 años de edad y llevo mas de 4 años con este problema la medicación no me a hecho ningún efecto que es lo que debo hacer tal vez alguna intervención cual seria la correcta

        REPLY
  • Teresita Herrera
    agosto 28, 2018, 8:21 pm

    Pac de 15 años q consulta por síncope con esfuerzo, ecg y Ecocardio normales y Angio TAC q informa puente coronario incompleto en la Art Coronaria Desc anterior , cuál sería la conducta ? Gracias

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  • Luxmy Mariñas
    septiembre 4, 2018, 7:21 pm

    Mi madre tiene puente intramiocardico, y la operaran el próximo lunes 10 de septiembre de cambio de valvula mitral.
    Es peligroso o puede haber alguna complicación con el puente intramiocardico.?
    Muchas gracias y bendiciones.

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  • leonardo fabio perez
    enero 3, 2019, 7:02 pm

    Tengo 42 años llevo año y medio después de IA por PM AD que determinaron por cateterismo. Medicación a base de metoprolol de 50mg diarios y ácido acetilsalicílico de 100mg diarios. Con el ejercicio me va bien toda la vida he sido deportista, no siento ningún tipo de angina durante el mismo, practico pesas, natación y caminar, por mi trabajo paso tiempo en el área rural y realizo jornadas de caminatas recorriendo fincas en el campo. Lo que he notado es que cuando paso tiempo sin realizar ejercicio se me incrementa la angina y es muy molesto sentir ese dolor suave pero constante en el tiempo ¿porque pasa esto? seria mejor una cirugia?

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    • susana romano@leonardo fabio perez
      marzo 6, 2019, 10:18 pm

      Tengo 78 años y desde hace aproximadamente 3 años tengo dolores en el pecho, falta de aire, presión en la garganta, arritmias, pulso acelerado (150), y en algunos caso presión alta. Se me realizó un cateterismo y se encontró un puente muscular en la arteria descendente anterior. Cómo puedo ayudar para que el problema no sea tan reiterativo? que cosas debo hacer y qué cosas no. Gracias por su ayuda. Estoy bien medicada y coincide con Uds. la medicación. Espero su respuesta.

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