Placas de alto riesgo en la fase aguda de la ACTC: reducir el riesgo de altas médicas erróneas

Placas de alto riesgo en la fase aguda de la ACTC: reducir el riesgo de altas médicas erróneas

La Angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) se ha convertido en uno de los estándares de imagen no invasiva de la anatomía coronaria y la identificación de estenosis significativa. A pesar de esto, el examen también se ha demostrado para proporcionar más información que un análisis simple de la luz arterial por lo que permite

La Angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) se ha convertido en uno de los estándares de imagen no invasiva de la anatomía coronaria y la identificación de estenosis significativa.

A pesar de esto, el examen también se ha demostrado para proporcionar más información que un análisis simple de la luz arterial por lo que permite la cuantificación y caracterización de las placas ateroscleróticas asociadas con la enfermedad.

 

Muchos trabajos han demostrado que las características de la placa coronaria podrían estar asociados con futuras posibilidades de eventos agudos. Muchos de los estudios identificaron remodelado positivo, placas de baja atenuación, calcificación irregular y el signo del servilletero como características de alto riesgo1. En los pacientes con enfermedad estable de las arterias coronarias (CAD), que se sometieron a la ACTC, el hallazgo de una o más de estas placas de alto riesgo fue aditivo a la información pronóstica proporcionada por simple evidencia de una estenosis significativa.

En el escenario de agudos, pocos estudios han evaluado dichas características a pesar de que esta presentación en sí ya es indicativo de mayor riesgo clínico.

 

Curiosamente, en estudios previos, incluyendo ROMICAT-I, la presencia de lesiones obstructivas significativas sólo estaba asociada con un déficit de perfusión funcional en menos de 50% de los casos que indican que otros factores deben jugar un papel en la determinación del futuro riesgo2 evento. En este sentido, se llevó a cabo una evaluación de las características de la placa en el estudio ROMICAT-II con el fin de identificar si las placas de alto riesgo añaden información pronóstica para futuros eventos en el escenario agudo.

 

El ROMICAT-II fue un estudio multicéntrico llevado a cabo en hospitales de Estados Unidos y enroló 1.000 pacientes con dolor torácico y sospecha de síndrome coronario agudo en el departmento de emergencia3. Para este sub-estudio, los autores sólo incluyeron 472 pacientes que fueron asignados a la rama CCTA 4. Segmentos coronarios se analizaron individualmente para la presencia de estenosis tal como se determina por estimación visual, así como un análisis cualitativo para características de la placa de alto riesgo como se indica anteriormente.

El resultado primario fue la aparición de un síndrome coronario agudo en el índice de hospitalización (pronóstico a corto plazo). Los autores informaron que al menos una placa de alto riesgo estaba presente en el 35,4% de los pacientes, mientras que se detectó una estenosis significativa (> 70%) en el 5,1% de este grupo. Treinta y siete (7,8%) de los pacientes tuvieron un evento agudo durante el seguimiento y en el 95% de éstos, una placa de alto riesgo fue identificado en comparación con 30% en el grupo de no-evento (P <0,001). Después de ajustar para todas las características predictivas de un evento agudo, el hallazgo de una placa de alto riesgo se asoció de forma independiente con el pronóstico con un odds-ratio de 8,9 (95% intervalo de confianza de 1,8 a 43,3, p = 0,006) y una mejora en el modelo predictivo, con un área bajo la curva de 0,959 frente a otros modelos más integrales (P = 0,03).

Es importante destacar que, en el 22% de los pacientes que desarrollaron eventos con lesiones no obstructivas, todos los pacientes tenían una característica placa de alto riesgo, lo que sugiere que estos pacientes, a pesar de no tener lesiones importantes, no deben ser dados de alta tan pronto desde el servicio de urgencias.

 

Los autores concluyeron que el hallazgo de placas de alto riesgo tuvo información adicional pronóstica a la presencia de características de la estenosis y clínicos en pacientes con sospecha de CAD en el servicio de urgencias.

 

 

Importancia clínica: los resultados del ROMICAT-II añade una prueba más de la importancia de la ACTC en la fase aguda. Ensayos multicéntricos previos y meta-análisis han demostrado que la ACTC disminuye los costos y la duración de la estancia hospitalaria mientras que proporciona información diagnóstica y pronóstica similar a la coronagiografía 5.

Los hallazgos de este estudio añade más apoyo para proporcionar imágenes de alta calidad de la ACTC en la fase aguda, ya que muestra que las características de la placa puede ayudar a reducir las posibilidades del alta de un paciente con posibilidades a corto plazo de presentar un evento coronario agudo.

La información proporcionada por la ACTC en este caso es única para el examen y no puede ser ofrecido por cualquier otra técnica de imagen no invasiva con la misma relación de costo-efectividad. Las discrepancias y reproducibilidad entre observadores en la identificación de estas características de la placa son bajos y no deben aplazar la aplicación inmediata de los resultados en los informes ordinarios.

Como generadores de imágenes, los médicos deben buscar activamente placas de alto riesgo durante la evaluación de la ACTC, reportar apropiadamente, y tratarlos con mayor importancia que sólo en estenosis severa. En la otra cara de la moneda, los médicos también deben prestar atención a esta descripción y desarrollar adecuada atención de seguimiento que podría incluir, además, estudio diagnóstico o la duración del período de observación en pacientes con estas características.

 

Al final, la información adicional aparece para determinar de manera significativa el riesgo de evento y permitir la menor posibilidad de juzgar erróneamente como benigna un potencial paciente de alto riesgo.

 

Referencias

 

  1. Motoyama S, Sarai M, Harigaya H, Anno H, Inoue K, Hara T, Naruse H, Ishii J, Hishida H, Wong ND, Virmani R, Kondo T, Ozaki Y, Narula J. Computed tomographic angiography characteristics of atherosclerotic plaques subsequently resulting in acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2009;54:49-57
  2. Schlett CL, Banerji D, Siegel E, Bamberg F, Lehman SJ, Ferencik M, Brady TJ, Nagurney JT, Hoffmann U, Truong QA. Prognostic value of ct angiography for major adverse cardiac events in patients with acute chest pain from the emergency department: 2-year outcomes of the romicat trial. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4:481-491
  3. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK, Nagurney JT, Pope JH, Hauser TH, White CS, Weiner SG, Kalanjian S, Mullins ME, Mikati I, Peacock WF, Zakroysky P, Hayden D, Goehler A, Lee H, Gazelle GS, Wiviott SD, Fleg JL, Udelson JE, Investigators R-I. Coronary ct angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med. 2012;367:299-308
  4. Puchner SB, Liu T, Mayrhofer T, Truong QA, Lee H, Fleg JL, Nagurney JT, Udelson JE, Hoffmann U, Ferencik M. High-risk plaque detected on coronary ct angiography predicts acute coronary syndromes independent of significant stenosis in acute chest pain: Results from the romicat-ii trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:684-692
  5. Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS, Villines TC, Petrillo S, Di Carli MF, Blankstein R. Outcomes after coronary computed tomography angiography in the emergency department: A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. J Am Coll Cardiol. 2013;61:880-892

 

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