“Una Visión Integradora”

Introducción

La enfermedad arterial coronaria y particularmente el infarto agudo de miocardio (IAM) son las principales causas de muerte y discapacidad a nivel mundial. En los últimos 25 años, se redujo a la mitad la tasa de muerte a un año de los síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST (SCACEST).¹ Esto se lo atribuye a logros sobresalientes en la limitación del tamaño del IAM mediante la implementación de estrategias efectivas de reperfusión como la fibrinólisis y la angioplastia coronaria primaria. Actualmente, la angioplastia es el tratamiento efectivo con mayor aceptación en los pacientes con SCACEST. Sin embargo, la mortalidad (15%) y morbilidad aún permanecen elevadas al año de seguimiento.

Debemos considerar que una reperfusión epicárdica exitosa no es sinónimo de una perfusión miocárdica adecuada y que la magnitud de la microvasculatura preservada en la fase aguda es uno de los principales determinantes de la recuperación miocárdica funcional y estructural a largo plazo. Por ello, una posible explicación de la imposibilidad del descenso de los eventos cardiovasculares es la injuria microvascular post reperfusión.

Dentro de las manifestaciones hemodinámicas de la injuria miocárdica post reperfusión se incluye al “fenómeno de no reflow”, reportado hasta en un 50% de los pacientes con flujo epicárdico TIMI 3 post angioplastia exitosa.

Teniendo en cuenta esta elevada incidencia y sus consecuencias clínicas, es fundamental conocer los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la lesión miocárdica post reperfusión.

Mecanismos fisiopatológicos

Los cambios fisiopatológicos que acontecen en la circulación coronaria pueden ser subdivididos en fases de isquemia temprana, isquemia tardía, fase inicial de reperfusión y fase final de reperfusión (Tabla).

De todos ellos, la duración de la isquemia es el principal factor determinante de la magnitud del daño microvascular. Los diferentes mecanismos de injuria microvascular actúan en forma conjunta y se los puede clasificados dentro las categorías de obstrucción intraluminal o de compresión extravascular (Figura).

Los principales contribuyentes a la obstrucción intraluminal son la tromboembolización distal, la obstrucción celular de la microcirculación, la trombosis in situ y el vasoespasmo. A su vez, el edema celular y/o intersticial, la hemorragia intramiocárdica (HIM) y el aumento de las presiones de llenado del VI son las principales patologías que pueden exacerbar el deterioro microvascular al generar una fuerza de compresión externa en la microcirculación coronaria.

Opciones terapéuticas

A continuación se detalla un breve resumen de la evidencia existente sobre el tratamiento específico de cada uno de los factores que contribuyen al desarrollo de la injuria microvascular post reperfusión.

• Tromboembolismo: la embolización aterotrombótica de la arteria culpable ocurre en aproximadamente un 15% de las angioplastias primarias. Los ensayos que implementaron la trombo aspiración manual fracasaron en demostrar una reducción en la tasa de muerte cardiovascular, IAM recurrente, shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca.^2-5 Por lo tanto, éste mecanismo por sí sólo no explica la total magnitud del daño microvascular y no parece ser un gran objetivo terapéutico para preservar la integridad capilar.
• Obstrucción celular: Los glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas pueden contribuir en menor medida a la obstrucción microvascular post reperfusión. Sin embargo, la infiltración de leucocitos puede ser más importante en la cicatrización y en el remodelado del infarto que en determinar la extensión de la injuria microvascular. Por lo tanto, los leucocitos tampoco parecen ser un objetivo terapéutico.
• Trombosis in situ: Durante el evento agudo, la microcirculación es un medio procoagulante. La hipoxia local y la lesión endotelial desencadenan la formación de fibrina in situ con el desarrollo de trombosis microvascular. La administración de fibrinolíticos intracoronarios en dosis bajas post angioplastia exitosa puede disminuir el tamaño del infarto (pequeños estudios con seguimiento a 6 meses).^6-8 Actualmente se encuentra en desarrollo el estudio T-TIME (Dosis bajas de alteplasa como adyuvante a la angioplastia primaria vs placebo) que tiene como objetivo evaluar el tratamiento específico de la trombosis microvascular in situ.⁹
• Vasoespasmo: la contribución del mismo a la injuria microvascular es controversial. La utilización de vasodilatadores intracoronarios, como la adenosina o de nitroprusiato de sodio, no demostraron disminuir el tamaño del músculo infartado. A su vez, la adenosina puede aumentar el área de infarto y reducir la fracción de eyección.¹⁰ Esto se puede explicar ya que al inhibir la función vasomotora de los capilares, favorece el aumento brusco de la presión hidrostática post reperfusión con el consiguiente desarrollo de edema y con posible HIM.
• Edema y HIM: Para limitar el daño post reperfusión, se postula que una reperfusión gradual del vaso epicárdico puede prevenir un aumento súbito de la presión hidrostática a nivel capilar durante la fase de hiperemia reactiva. Ésta hipótesis será evaluada en el estudio GUARD, que incluye a paciente con SCACEST en los cuales se logró una reperfusión de la arteria epicárdica (flujo TIMI 3) por cruce de cuerda, angioplastia con balón o tromboaspiración. Posteriormente se randomizan al azar a angioplastia con stent en forma inmediata frente a una angioplastia en diferido (aproximadamente 30 minutos) cuando se haya recuperado la autorregulación coronaria (evaluada mediante un monitoreo hemodinámico de la microcirculación).¹¹
• Aumento de las presiones de lleno del VI: compromete principalmente el flujo coronario microvascular a nivel subendocárdico. Se debe tener un adecuado manejo de la precarga del VI, ya pequeños aumentos de volumen pueden generar grandes aumentos de la presión telediastólica.

Conclusiones

La reperfusión precoz mediante la angioplastia primaria cambia el curso general de los SCACEST, sin embargo no es suficiente para terminar con la pérdida de cardiomiocitos debido a la existencia de diferentes mecanismos de lesión microvascular. Factores obstructivos intravasculares y fuerzas de compresión extravasculares interactúan en forma conjunta y permiten explicar la fisiopatología subyacente de éste mecanismo. El daño microvascular puede atenuarse con la reducción del tiempo de isquemia y mediante la implementación de intervenciones novedosas dirigidas contra la obstrucción intraluminal (como la trombólisis local) y la compresión extravascular (reperfusión gradual del vaso epicárdico). Éstas últimas se encuentran en fases de  investigación.

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Referencias

1. Schmidt M, Jacobsen JB, Lash TM, at al. 25 year trends in first time hospitalization for acute myocardial infarction, subsequent short and long term mortality, and the prognostic impact of sex and comorbidity: a Danish nationwide cohort study. BMJ. 2012;344:e356.
2. Fröbert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, et al. TASTE Trial. Thrombus aspiration during ST segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;369:1587-1597.
3. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S, et al. TOTAL Investigators. Randomized trial of primary PCI with and without routine manual thrombectomy. N Engl J Med. 2015;372:1389–
4. Sirker A, Mamas M, Kwok CS, et al. British Cardiovascular Intervention Society (BCIS) outcomes from selective use of thrombectomy in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:126–
5. Elgendy IY, Huo T, Bhatt DL, Bavry AA. Is aspiration thrombectomy beneficial in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention? Metaanalysis of randomized trials. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002258.
6. Sezer M, Oflaz H, Gören T, et al. Intracoronary streptokinase after primary coronary intervention. N Engl J Med. 2007;356:1823–
7. Sezer M, Cimen A, Aslanger E, et al. Effect of intracoronary streptokinase administered immediately after primary percutaneous coronary intervention on long-term left ventricular infarct size, volumes, and function. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1065–
8. Greco C, Pelliccia F, Tanzilli G, et al. Usefulness of local delivery of thrombolytics before thrombectomy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (the delivery of thrombolytics before thrombectomy in patients with STsegment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention [DISSOLUTION] randomized trial). Am J Cardiol. 2013;112:630–
9. Berry C. A trial of low-dose adjunctive alTeplase During prIMary PCI (T-TIME).
10. Nazir SA, McCann GP, Greenwood JP, et al. Strategies to attenuate microvascular obstruction during primary PCI: the randomized reperfusion facilitated by local adjunctive therapy in ST-elevation myocardial infarction trial. Eur Heart J. 2016;37:1910–
11. Sezer M, Umman S. Gradual reperfusion and microvascular integrity and myocardial oedema patients undergoing primary PCI. (GUARD trial). NCT02732080.