Estudio ICTUS a 10 años

No se obtuvieron diferencias en los beneficios entre una estrategia invasiva precoz y una estrategia selectiva en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) con troponina T cardiaca elevada a los 10 años de seguimiento de los pacientes participantes en el trial ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Sindrome).

Hoedemaker. N y col realizaron un estudio multicéntrico en 42 Hospitales de Holanda randomizando 1200 pacientes con SCASEST entre julio del 2001 y agosto del 2003 con troponina elevada. En reportes previos al año y los 5 años no existieron diferencias por lo que se realiza este estudio a los 10 años para establecer el impacto clínico a largo plazo de estas estrategias de tratamiento.

A los 10 años las muertes o nuevos infartos miocárdicos no fueron estadísticamente diferentes entre los 2 grupos (33.8% vs 29%) Hazard ratio HR 1.12 con un intervalo de confianza [IC] 95% entre 0.97 a 1.46 p=0.11. La revascularización se realizó en el 82.6% del grupo invasivo precoz y en el 60.5% en el invasivo selectivo. No se encontraron diferencias en los resultados adicionales excepto en el número de infartos y muertes en el grupo invasivo precoz 37.6% vs 30.5% relacionado con la alta frecuencia de infarto durante el proceder invasivo en este grupo.

Este estudio tiene un valor definido para el manejo del SCASEST y complementa y o suplementa a los estudios FRISC y RITA al tener una mayor frecuencia de revascularización durante la hospitalización que fue 76% en el invasivo precoz y 40% en el selectivo comparado con el 75% y 14% y 44% y 10% en el FRISC y el RITA respectivamente.

Sin embargo, ninguno de los 3 trials tiene poder estadístico para establecer una diferencia en mortalidad a los 10 años y todos sugieren que comparando ambas estrategias no se observan beneficios de mortalidad a largo plazo entre ellas.

Este aspecto constituye la evidencia del valor agregado para el cardiólogo que maneja el SCASEST en el 2017 pero es un tema que debe evolucionar en el futuro debido a los siguientes aspectos:

1. La mayor disponibilidad de troponina de alta sensibilidad que permite una evaluación más objetiva del paciente candidato a una estrategia invasiva. De hecho, en el ICTUS todos los pacientes tenían troponina T convencional positiva lo cual aumenta la precisión diagnostica del SCASEST.
2. Nuevos antiagregantes P2Y12
3. Acceso radial
4. Stents liberadores de drogas más eficaces
5. Los crecientes avances de la CTA y los resultados del trial en curso ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) que logrará responder muchos interrogantes para la integración diagnóstica y terapéutica.

En resumen, en pacientes con SCASEST y niveles de troponina elevados la estrategia invasiva precoz no reduce a 10 años la combinación de mortalidad e infarto miocárdico espontáneo en comparación con la estrategia invasiva selectiva.

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