Estudio CULPRIT-SHOCK

En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y shock cardiogénico (SC), la angioplastia coronaria (ATC) al vaso culpable mejora la evolución. Pero este grupo de pacientes tiene alta prevalencia (>80%) de enfermedad coronaria multivaso y la ATC a los vasos no culpables no está definida, y los estudios que han evaluado esta estrategia, excluyeron pacientes con SC. Y si bien los estudios no randomizados que incluyeron pacientes con SC sugirieron que la mortalidad a corto plazo es mayor en pacientes con ATC multivaso vs ATC vaso culpable, las guias Europeas actuales recomiendan la ATC a vasos no culpables de manera inmediata en este grupo de pacientes, mientras que las guías Norteamericanas no proporcionan una recomendación específica.

Este estudio Europeo, multicéntrico, abierto, que incluyó 706 pacientes entre 2013-2017 que presentaban IAM con o sin supradesnivel del Segmento ST, SC y enfermedad multivaso (al menos dos vasos con lesiones >70%, uno identificado como culpable del evento), se aleatorizaron a dos estrategias iniciales de revascularización: ATC sólo del vaso culpable (344 p), con la opción de revascularizar durante la hospitalización los vasos no culpables que generen isquemia a través de pruebas no invasivas o FFR, o ATC multivaso inmediato (342 p).

El punto final primario fue un compuesto de muerte o insuficiencia renal severa que requiera terapia de reemplazo dentro de los 30 días de la randomización.

Los puntos finales secundarios incluyeron los componentes individuales del punto final primario, reinternación por insuficiencia cardíaca, repetición de revascularización, tiempo a la estabilización hemodinámica, uso de catecolaminas y la duración de dicha terapia, los días de estadía en UCI, y el uso de ventilación mecánica y su duración.

Los puntos finales de seguridad incluyeron el sangrado (Escala BARC) y stroke.

Los grupos fueron homogéneos, 70 años de edad, 75% sexo masculino, sólo un 17% IAM previo, el 60% fueron IAM con supradesnivel del ST, y el 50% de cara anterior.

A 30 días, el punto final primario fue de 45.9% en el grupo ATC vaso culpable vs 55.4% ATC multivaso (Riesgo Relativo [RR] 0,83; IC 95% 0,71-0,96; P = 0,01). El RR de muerte en el grupo ATC vaso culpable fue 0,84 (IC 95% 0,72-0,98; P=0,03), y el RR de insuficiencia renal con terapia de reemplazo fue 0,71 (IC 95% 0,49-1,03; P=0,07).

El tiempo hasta la estabilización del pacientes, la duración y el riesgo de utilización de catecolaminas, los niveles de troponina T y CK, al igual que la tasa de sangrado y stroke no difirieron significativamente entre ambos grupos.

En pacientes con enfermedad multivaso que presentan IAM y SC, el riesgo de muerte o falla renal severa que requiera terapia de reemplazo fue menor en aquellos que inicialmente se realizaron ATC sólo a la arteria culpable del evento.

COMENTARIO:

Este interesante estudio evaluó la estrategia de revascularización percutánea en pacientes con IAM con o sin Supradesnivel del ST, shock cardiogénico y enfermedad multivaso. El grupo de ATC al vaso culpable demostró menor tasa de muerte por cualquier causa y falla renal con requerimiento terapia de reemplazo a 30 días comparado con la ATC multivaso. Además presentó menor tasa de muerte por cualquier causa, sin diferencias en la falla renal que requirió terapia de reemplazo.

Este estudio apoya lo que estudios previos no aleatorizados evidenciaban.

Los datos a tener en cuenta al analizar los resultados:

– Incluyó IAM con o sin supradesnivel del ST,  que requieren diferentes tiempos de revascularización.

– Incluyeron oclusiones totales crónicas (22-24%), que en muchos otros estudios fueron motivo de exclusión, haciendo la población más cercana a los pacientes de la vida real.

– Se utilizó el acceso radial en un bajo porcentaje (17-19%), predominando el acceso femoral, aunque no hubo diferencias entre los grupos.

– El estudio no menciona los tiempos de revascularización en los pacientes con IAM con supradesnivel del ST, dato importante a la hora de evaluar la mortalidad.

– La alta tasa de mortalidad (43% y 51.6%) similar a lo reportado por el estudio SHOCK trial (1) hace 18 años, a pesar del avance en los tratamientos y procedimientos de revascularización.

Este estudio se contrapone a los resultados del estudio SHOCK trial (1) realizado en 1999 en pacientes con IAM con Supradesnivel del ST y SC, en este estudio se observó beneficio a los 6 meses de seguimiento, no así en la mortalidad a 30 días.

Estos estudios no son comparables, incluyeron diferentes tipos de IAM, los pacientes del CULPRIT SHOCK eran menos graves, menos frecuencia cardíaca (90 vs 102 lpm), más presión arterial sistólica (100 vs 87 mmhg), menor tasa de uso de asistencia ventricular (87% vs 27%), menor porcentaje de lesión de tronco de arteria coronaria izquierda (7,5% vs  20%); además de casi 20 años de diferencia entre ambos estudios, donde la mejoría del tratamiento antiplaquetario, los nuevos stents y la técnica de su implante ha mejorado con nuevos catéteres y accesos (aunque el 80% utilizó el acceso femoral).

Ahora bien, ¿Por qué razón la ATC al vaso culpable fue mejor que la ATC multivaso?

La angioplastia a todos los vasos debería mejorar la isquemia miocárdica y ayudaría a la recuperación del shock, pero eso no se vio en este estudio, los pacientes presentaron similar tasa de uso de catecolaminas, ventilación mecánica y estadía en la UCI, sin dejar de mencionar que tuvieron mayor tasa de mortalidad por cualquier causa.

La mayor cantidad de contraste utilizado en la ATC multivaso (190 vs 250 ml) debería asociarse a mayor tasa de falla renal como complicación al procedimiento, pero no hubo diferencias significativas en el punto final de falla renal que requirió terapia de reemplazo; por otro lado, la mayor cantidad de contraste podría generar sobrecarga aguda de volumen al ventrículo izquierdo.

Como conclusión, creo que este estudio cambiará las recomendaciones actuales de las guías en este grupo de pacientes, ya que su principal beneficio a 30 días fue la reducción de la mortalidad total en pacientes sometidos sólo a ATC al vaso culpable, el punto final más duro que hay en la medicina basada en la evidencia actual.

– Ver link AQUI

Referencias:

1- Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 1999; 341: 625-34