En el articulo publicado en NEJM se analizan los datos obtenidos de un seguimiento prolongado del estudio COURAGE.

El estudio COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Agresive Drug Evaluación) publicado en 2007, comparó tratamiento médico óptimo versus intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable. Se trata de un estudio de cohortes, prospectivo, multicéntrico ( 50 centros de EEUU y Canadá) en el que se evaluó a 35539 pacientes, pero se randomizó solamente a 2287 pacientes con angina estable y una estenosis coronaria ≥ 70%. Todos los pacientes fueron sometidos coronariografía, que reveló enfermedad multivaso en un 68%, un 24% tenía una  estenosis ≥ 50% en la DA proximal. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a una estrategia inicial, grupo de tratamiento médico óptimo (1138 pacients) y grupo de tratamiento médico óptimo más ICP (1149 pacientes). La ICP se realizaba según criterio del operador, revascularización completa era recomendada pero no obligatoria. Los pacientes fueron seguidos durante una media de 4,6 años. El objetivo primario era mortalidad por cualquier causa e infarto de miocardio no fatal.

No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre ambos grupos. Diversos análisis post hoc intentaron definir subgrupos específicos que se beneficiarían de la intervención, pero ninguno lo logró.

En el seguimiento prolongado (de una media de 11,9 años) se incluyó a 1211 pacientes. En el análisis de supervivencia se observó que un total de 561 pacientes fallecieron ( 25% de la cohorte estudiada). Un total de 284 muertes ocurrieron en el grupo de angioplastia (25%) y 277 en el grupo de tratamiento médico (24%).

En este seguimiento prolongado vemos que la estrategia inicial de angioplastia comparada con tratamiento médico no demuestra disminuir la mortalidad. Tampoco se ha detectado beneficio de la intervención en los diferentes subgrupos de alto riesgo.

Las curvas de supervivencia parecían separarse a los 5 años a favor del grupo de la angioplastia, sin embargo tras 15 años de seguimiento no se confirmó la tendencia inicial.

COMENTARIO

Casi 1/3 de los pacientes del grupo tratamiento médico fueron sometidos a revascularización coronaria durante el periodo de seguimiento inicial. El tiempo medio de «cross-over» fue de 11 meses. No disponer de estos datos en el seguimiento prolongado, es una limitación importante, dado que una alta tasa de revascularización podría dar falsa convergencia de las curvas de supervivencia.

También hay que tener en cuenta que sólo se obtuvo información de 53% de la población inicial, y tan sólo 3,4% de la población estudiada. Tanto los fármacos como la tecnología utilizada inicialmente (los stents fármacoactivos, IVUS, otros métodos de imagen coronaria, reserva fraccional de flujo) han sido perfeccionados a lo largo del seguimiento. Los datos sobre calidad de vida, uso de recursos y coste- efectividad no han sido analizados.

Dichas limitaciones del análisis de seguimiento a largo plazo y alta mortalidad de cardiopatía isquémica en el mundo real recalcan la importancia del estudio ISCHEMIA que está actualmente en curso.

Resumiendo, en un paciente con angina crónica estable la conducta inicial es optimizar el tratamiento médico. Si el paciente no evoluciona favorablemente debe optarse por una conducta invasiva.

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