Presentamos a continuación dos pacientes portadores de miocardiopatía hipertrófica (MCH) septal asimétria obstructiva.

– El primer caso es una mujer de 35 años de edad sintomática por disnea en clase funcional III, refractaria al tratamiento médico máximo tolerado (verapamilo 240 mg y atenolol 100 mg). Presentaba un gradiente en el tracto de salida del ventrículo izquierdo de 60 mmHg en reposo y de 133 mmHg con valsalva. Se decidió realizar una miectomía septal, dejando un gradiente residual de 10 mmHg y encontrándose al año asintomática.

– El segundo caso se trata de una mujer de 78 años de edad, sintomática por angina en clase funcional III con tratamiento máximo tolerado de atenolol 75 mg. Presentaba un gradiente con valsalva de 104 mmHg. Se decidió realizar una ablación septal con alcohol con la instilación de 2,5 ml en la primera y segunda rama septal. Al año se encuentra en clase funcional I-II con una gradiente residual de 34 mmHg.

Discusión:

La presencia de obstrucción dinámica en los pacientes con Miocardiopatía hipertrófica se presenta en hasta el 70 % de los pacientes, según las series y según el método con el que se evalué el gradiente. Dicha obstrucción condiciona el aumento de las presiones de llenado intraventriculares provocando el desarrollo de disnea de esfuerzo, angina y en ocasiones presíncope o síncope. El tratamiento con betabloqueantes y bloqueantes cálcicos es la indicación inicial, pero cuando estos no son suficientes para abolir los síntomas se debe pasar a los tratamientos invasivos.

La miectomía quirúrgica es una técnica desarrollada hace más de 40 años, que se ha modificado levemente al día de hoy, con una resección más extendida evitando el desarrollo de nuevos focos de obstrucción más apicales. La mortalidad de esta técnica quirúrgica en centros de alto volumen es cercana a 0 % y el alivio de los síntomas y la reducción de los gradientes son considerables. Tiene la posibilidad de efectuar tratamientos sobre el aparato valvular mitral y aislamientos de las venas pulmonares en los pacientes con fibrilación auricular. Por todo esto es considerada en muchos centros la técnica de primer elección.

La ablación septal con alcohol es una técnica más moderna, que consiste en la inyección controlada de alcohol al 100 % a nivel de una vaso septal que irrigue la zona de contacto entre la valva anterior de la mitral y el septum interventricular. Tiene la limitación de depender de la presencia de una anatomía coronaria aceptable y no se puede realizar tratamientos sobre la válvula mitral en casos que sean necesarios. Sin embargo, el riesgo del procedimiento es menor, por lo que lo habitualmente se reserva para los pacientes con riesgo quirúrgico elevado.

Ambas técnicas colaboran en reducir la sintomatología en estos pacientes mejorando claramente su calidad de vida. Su elección debe estar basada en las características del paciente y del centro, para definir riesgos y beneficios de cada una.