Las personas con obesidad tienen un riesgo 50 a 100% más alto de muerte por todas las causas, principalmente, mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV). En un contexto de creciente incremento de la carga de enfermedad, los esfuerzos para reducir la obesidad requerirán enfoques que combinen cambios en el medio ambiente,  intervenciones individuales y modificaciones sociales. Si bien el reciente desarrollo de medicamentos para bajar de peso con beneficios cardiovasculorrenales representa un paso muy importante para el manejo de pacientes con obesidad, la dependencia de nuevas farmacoterapias en lugar de los esfuerzos para la prevención, generará costos asociados y riesgo de incrementar las disparidades socioeconómicas.

Los médicos, incluidos los cardiólogos, pueden contribuir a la batalla contra la obesidad de múltiples maneras y en diferentes niveles, como lo han hecho durante décadas con otros factores de riesgo modificables de ECV.

 Este consenso reúne gran parte de la evidencia científica y brinda a los cardiólogos herramientas imprescindibles para entender y mejorar la prevención, diagnóstico y tratamiento de las personas con obesidad.

 Lo que se destaca en primer lugar es que debemos comunicar consistentemente el riesgo cardiovascular asociado con la obesidad y enfatizar la importancia de la adopción de estilos de vida adecuados para mantener un peso corporal saludable a lo largo de la vida. En segundo lugar, en vista de la fuerte asociación de la obesidad con un amplio espectro de manifestaciones de ECV, la obesidad debe integrarse como factor causal o potenciador del riesgo en la estimación rutinaria de riesgos y la orientación del tratamiento. En pacientes con obesidad y ECV establecida (prevención secundaria), el control del peso, principalmente en la reducción de adiposidad, sigue siendo importante para mejorar el estado sintomático y las comorbilidades.

Los cardiólogos deben sumarse al cambio de paradigma con estrategias acordes para manejar la obesidad como una enfermedad crónica; intervenciones de estilo de vida, farmacoterapia y procedimientos intervencionistas y/o quirúrgicos. El acceso a diferentes tratamientos debería permitir un enfoque centrado en el paciente, ya que las personas con obesidad comprenden un grupo heterogéneo con distintos perfiles de riesgo metabólico, diferentes antecedentes y preferencias culturales, que requieren tratamientos específicos, individualizados y adaptados.

En el contexto de los enfoques interdisciplinarios y tratamiento multinivel de la obesidad, los cardiólogos deben participar en el fomento del acceso a programas estructurados, el tratamiento quirúrgico cuando sea indicado y las farmacoterapias potencialmente más nuevas de acuerdo con la disponibilidad y los recursos locales. Sin embargo, nuevamente, el consenso remarca que las intervenciones en el estilo de vida siguen siendo el tratamiento de primera línea para la prevención del aumento de peso y la reducción de peso, y que los efectos de las intervenciones farmacológicas y de estilo de vida sobre la pérdida de peso y los factores cardiometabólicos son aditivos. Por lo tanto, el tratamiento farmacológico, si corresponde, debe usarse como una opción de tratamiento complementario en lugar de sustitutivo; en este caso, la adhesión a largo plazo a un estilo de vida saludable sigue siendo fundamental para potenciar y mantener los efectos favorables de los fármacos. Asimismo en varias oportunidades el consenso pone énfasis en desaconsejar las prescripciones de fármacos para el manejo de la obesidad fuera de la indicación aprobada para su uso (off label).

Esta declaración resalta que la obesidad puede generar por sí misma una amplia gama de problemas cardiovasculares, como la enfermedad aterosclerótica, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad tromboembólica, las arritmias y la muerte súbita.

Dentro de los puntos más destacados, he tomado los más interesantes a mi parecer:

* Las medidas preventivas deben centrarse particularmente en la infancia y la edad adulta temprana y además se considera muy importante abordar las disparidades socioeconómicas.

* Las intervenciones intensivas de estilo de vida han demostrado pérdida de peso y una mejora en los factores de riesgo cardiometabólicos, pero no tienen un efecto significativo en los resultados de eventos cardiovasculares.

* Debemos implementar la evaluación de adiposidad abdominal, la topografía y la calidad de la grasa en búsqueda de grasa pericárdica, hepática, etc, basado en métodos complementarios (imágenes) si están disponibles.

* Recomendar el análisis ApoB para la evaluación como alternativa a LDL-C (si hay disponibilidad).

* Considerar la cirugía bariátrica como alternativa para los paciente con más de 35 kg/m2 de IMC y muy alto riesgo CV o más de 40 kg/m2,  cuando otras alternativas de intervención hayan fracasado.

* Con respecto a las recomendaciones de ESC sobre arGLP1:

Los arGLP1 deben considerarse en pacientes con DM2 con sobrepeso u obesidad con objetivo de reducción de peso (Indicación Clase IIa, nivel de evidencia B).

Los arGLP1 con beneficio cardiovascular comprobado (liraglutide, semaglutide s.c., dulaglutida, efpeglenatida) se recomiendan en pacientes con DM2 y ECV aterosclerótica para reducir los eventos cardiovasculares, independientemente del tratamiento de base u objetivo de HbA1c (Indicación Clase I, nivel de evidencia A).

Semaglutide debe considerarse en pacientes con sobrepeso (IMC >27 kg/m2) u obesidad con síndrome coronario crónico sin diabetes para reducir la mortalidad por ECV, el IAM y el accidente cerebrovascular, basados en el estudio SELECT (Indicación Clase IIa, nivel de evidencia B).

* La obesidad aumenta la incidencia de insuficiencia cardíaca, particularmente con función preservada. La pérdida de peso mediante dieta, ejercicio o intervención farmacológica mejora la capacidad de ejercicio y los síntomas en pacientes con obesidad e insuficiencia cardiaca con función preservada.

* La obesidad está relacionada con aumento de la incidencia de fibrilación auricular y su recurrencia. Además, incrementa el riesgo de eventos tromboembólicos.

* Cuando hay fibrilación auricular, es recomendable la pérdida de peso para reducir los síntomas y la carga de la enfermedad, con un objetivo de reducción del 10% o más en el peso corporal (Clase I, nivel de evidencia B).

* Las personas con obesidad tiene mayor riesgo de  estenosis aórtica y de complicaciones por procedimientos valvulares percutáneos (TAVI).

* El tratamiento individual de la obesidad en pacientes con ECV puede ser rentable en algunos estratos sociales, pero actualmente permanece fuera del alcance de la mayoría de los pacientes debido a los costos.

Conclusiones:

Los cardiólogos como actores del sistema de salud y en relación al alto riesgo de morbimortalidad cardiovascular de estos pacientes no podemos estar ajenos al riesgo y a las consecuencias de esta enfermedad pandémica. Desde el punto de vista poblacional, existe una necesidad urgente e imperativa de intervenciones de salud pública a nivel gubernamental, no gubernamental y de la sociedad civil, que involucren a todos los actores para modificar el ambiente, la cultura y la alimentación.

Es nuestra obligación aprender a utilizar las nuevas herramientas que nos permitan abordar el problema dentro de un equipo de trabajo multidisciplinario centrado en el paciente. El desafío es hoy. No dejemos, nuevamente, que la inercia gane la batalla…

1.Obesity and cardiovascular disease: an ESC clinical consensus statement, European Heart Journal 2024; ehae508, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae508

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