Esta editorial revisa los principales factores que limitan la adherencia al tratamiento y control de la presión arterial, y aquellas intervenciones útiles para mejorarla.

La hipertensión arterial (HTA) está asociada con 7.6 millones de muertes por año a nivel mundial (13.5% de todas las muertes), lo que la convierte en un factor de riesgo mayor para enfermedad cardíaca, eventos cerebrovasculares y enfermedad renal (1). En América Latina, la prevalencia de HTA en adultos es de 26 a 42% (2). Mundialmente, es considerada la causa número uno de consultas clínicas en la atención primaria.

 Los resultados del estudio NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) indican que la prevalencia de hipertensos controlados (<140/90 mmHg) aumentó de 31 a 53% en el 2014 y parece haber disminuido desde la fecha, ya que en Estados Unidos sólo el 43% de la población de estudio estaba controlada para el 2018 (3).

Definición y epidemiología

Según la Organización Mundial de la Salud, la adherencia al tratamiento es la medida en la que el paciente está dispuesto a tomar un medicamento o a hacer cambios en el estilo de vida según las recomendaciones que le provee el profesional de salud (4).

La adherencia del paciente al tratamiento farmacológico se ha clasificado en tres fases: el inicio o falla en iniciar el tratamiento, la implementación o la prescripción de dosis incompleta de las drogas y, por último, la continuación o no de la terapia. Se reporta que el 12% de los pacientes hipertensos nunca iniciaron la prescripción inicial (5).

Un análisis de la encuesta NHANES demostró que el 39% de los sujetos con HTA no controlada desconocían el diagnóstico y un 15% reconocía el diagnóstico, pero no estaban siguiendo el tratamiento (6).

A través de esta editorial, comentaremos los conceptos más importantes que Choudhry y colaboradores describen en su publicación reciente sobre este tema en la revista Hypertension (7).

Monitoreo de adherencia

Choudhry y colaboradores describen diversos métodos para evaluar la adherencia, tales como, reporte verbal o personal del paciente, cuestionarios detallados para evaluar el consumo del fármaco, monitoreos electrónicos, sensores digitales, observación directa, evaluación de la tasa de relleno de la droga en las farmacias o realización de pruebas bioquímicas para medir los niveles de la droga en sangre (7).

Cada uno de estos métodos tienen múltiples utilidades en el monitoreo de la adherencia, pero algunas desventajas limitan su beneficio. Es por ello, que la estrategia actual para evitar el abandono de tratamiento se sustenta en identificar los predictores y factores de riesgo en cada paciente.

Factores de riesgo y predictores de la adherencia 

Décadas de evidencia indican que la adherencia es multifactorial. Existen factores socioeconómicos, demográficos y ambientales relacionados con la misma (Figura 1). De inicio, la relación médico-paciente, las habilidades de comunicación/persuasión del médico y el grado de enfoque en el paciente al momento de la toma decisiones, son elementos involucrados directamente en la adherencia. La confianza es un factor primordial en cualquier relación interpersonal y, es por esto, que cuando el médico se dedica a convertir al paciente en partícipe de la elección sobre cuál medicamento prescribirle, ha demostrado que mejora la receptividad a la terapia (8).

La falla de los individuos en adherirse al tratamiento antihipertensivo que se le prescribe o a otras recomendaciones en el estilo de vida conllevan a un pobre control de la HTA (7). Una incorrecta elección de la droga por el clínico, la prescripción de dosis sub óptima o falla en intensificar el tratamiento (inercia clínica) son factores asociados a esta condición. Conjuntamente, la limitación de acceso a los servicios de salud, atribuido a la falta de seguro médico o al contacto infrecuente con el sistema de salud, representa un factor de riesgo mayor.

Maimaris y colaboradores, identificaron barreras en el control de la HTA impuestas por el servicio de salud, algunas relacionadas con las características del proveedor y la experiencia del paciente, y otras al sistema financiero, organizacional y/o gubernamental (9). Ejemplos como, dificultad en el trasporte, horas de labor inapropiadas, incapacidad de conseguir citas para consultas clínicas, centros de salud inaccesibles, falta de seguro de salud y altos costos del tratamiento, son situaciones presentes en Latinoamérica con mayor frecuencia que en países desarrollados. Entender esta realidad, es un elemento importante al momento de contextualizar este artículo a nuestro medio.

Otro punto a considerar es la disponibilidad y acceso a los fármacos, según su costo. En el estudio PURE (10), en el que se incluyeron países de Latinoamérica, la disponibilidad de los fármacos era significativamente mayor en países de altos ingresos en comparación con países de mediano y bajos ingresos. Por igual, la asequibilidad del tratamiento era mucho menor en países en desarrollo, lo que produjo un incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad en esta población.

En la mayoría de países de Latinoamérica, las drogas son provistas por farmacéuticas, que asignan nombres comerciales y costos distintos, según la fabricación. Es importante que el clínico, al momento de prescribir entienda estas consideraciones y las tome en cuenta, ya que el alto costo de una molécula original sobre su contraparte puede limitar el acceso del paciente al tratamiento y por ende conducir a la no adherencia del mismo.

Es un hecho, que el acceso y el costo de los medicamentos son claramente esenciales para la adherencia; los adultos no asegurados tienen menor control de los niveles tensionales que aquellos cuyo tratamiento lo provee el estado o la aseguradora (3).

Con relación a la inercia clínica, descrita como la falla del médico en intensificar el régimen terapéutico, es otro factor relacionado con la falta de control de la HTA. Daugherty y colaboradores, demostraron que, en pacientes con HTA resistente o no controlada, el tratamiento antihipertensivo era intensificado en menos de un cuarto de las visitas a la consulta. Resulta erróneo atribuir el pobre control de los niveles tensionales solamente a la falta de adherencia por el paciente sin primero examinar si el individuo está en el régimen de tratamiento adecuado (11).

Prescribir medicación con pocos efectos adversos y menos ajustes terapéuticos ha demostrado que mejora la adherencia. Particularmente, porque las alteraciones en la memoria comunes en los pacientes mayores, conllevan a falta de alguna dosis o por el contrario a sobredosis del fármaco, que pudieran resultar en toxicidad. En este grupo de edad, es esencial considerar la polifarmacia o el uso de fármacos con múltiples dosis diarias de administración, como elementos que limitan la adherencia a la terapia.

Dentro de los factores controlados por el paciente, la falla de aceptar el diagnóstico representa una causa mayor en la pobre adherencia. Si los pacientes perciben que el medicamento falla en mostrar beneficio o que tiene efectos adversos mayores, se verá afectada negativamente la adherencia.

Un factor a destacar, que pudiera percibirse como no adherencia, es la no persistencia del tratamiento. En ocasiones, el clínico decide cambiar la terapia del paciente por otra droga que entiende tiene mayor efecto o, por el contrario, decide suspender una droga acorde a su criterio, pudiendo favorecer o no al control de la enfermedad. En otros casos, el criterio del clínico difiere de las recomendaciones de las guías sobre cuáles son los objetivos de tratamiento para el control de la presión arterial (12).

Intervenciones para mejorar la adherencia

En vista de la multitud de razones para la no adherencia, los autores destacan que las intervenciones más potentes son una mezcla de componentes que atacan varias barreras de forma simultánea (Figura 2). Por ejemplo, una de las intervenciones más robustas es la combinación del manejo del farmacéutico con la provisión de medicamentos en blíster para los adultos mayores.

Otra intervención más simple que ha demostrado mejoría en la adherencia, es el uso de sistemas de recordatorio en dispositivos electrónicos por aplicaciones, correo electrónico o SMS (13). En otro ámbito, varios estudios han demostrado que reducir o eliminar el copago del paciente asegurado por su tratamiento antihipertensivo, resulta en un beneficio modesto en la adherencia a la terapia. Este punto es crucial, porque en países de escasos recursos, el costo de los fármacos es una de las principales limitantes para la adherencia.

Se demostró también un impacto moderado en la mejoría de la adherencia, al motivar a los pacientes a monitorizar sus niveles tensionales en la casa, proveyéndoles un método de retroalimentación en el beneficio del tratamiento (14). Este método favorece la receptividad del paciente a la prescripción del médico, al mismo tiempo, permite mejorar la inercia clínica, que muchas veces es la responsable del pobre control en la presión arterial.

Conclusión

Para lograr un impacto global en la salud de la población, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse en los individuos indicados y estos deben dar continuidad al tratamiento, generalmente por tiempo indefinido. Se necesitan mayores esfuerzos gubernamentales para lograr un control de la presión arterial en un ámbito global. Estos esfuerzos deben incluir las estrategias descritas previamente que han demostrado mejorar parcialmente la adherencia al tratamiento.

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REFERENCIAS:

1.Coca A, López-Jaramillo P, Thomopoulos C, Zanchetti A. Best antihypertensive strategies to improve blood pressure control in Latin America: position of the Latin American Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(2):208-20.

2.López-Jaramillo P, Sánchez RA, Díaz M, Cobos L, Bryce A, Parra-Carrillo JZ, et al. [Latin American consensus on hypertension in patients with diabetes type 2 and metabolic syndrome]. Clin E Investig En Arterioscler Publicacion Of Soc Espanola Arterioscler. 2014;26(2):85-103.

3.Egan BM, Li J, Hutchison FN, Ferdinand KC. Hypertension in the United States, 1999 to 2012: progress toward Healthy People 2020 goals. Circulation. 2014;130(19):1692-9.

4.Sabaté E, World Health Organization, editores. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003. 198 p.

5.Adams AS, Uratsu C, Dyer W, Magid D, O’Connor P, Beck A, et al. Health System Factors and Antihypertensive Adherence in a Diverse Cohort of New Users. JAMA Intern Med. 2013;173(1):54-61.

6.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: awareness and treatment of uncontrolled hypertension among adults–United States, 2003-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:703-9.

7.Choudhry NK, Kronish IM, Vongpatanasin W, Ferdinand KC, Pavlik VN, Egan BM, et al. Medication Adherence and Blood Pressure Control: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2021;HYP.0000000000000203.

8.Roumie CL, Greevy R, Wallston KA, Elasy TA, Kaltenbach L, Kotter K, et al. Patient centered primary care is associated with patient hypertension medication adherence. J Behav Med. 2011;34(4):244-53.

9.Maimaris W, Paty J, Perel P, Legido-Quigley H, Balabanova D, Nieuwlaat R, et al. The influence of health systems on hypertension awareness, treatment, and control: a systematic literature review. PLoS Med. 2013;10(7):e1001490.

10.Chow CK, Nguyen TN, Marschner S, Diaz R, Rahman O, Avezum A, et al. Availability and affordability of medicines and cardiovascular outcomes in 21 high-income, middle-income and low-income countries. BMJ Glob Health. 2020;5(11):e002640.

11.Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, Masoudi FA, Margolis KL, O’Connor PJ, et al. The association between medication adherence and treatment intensification with blood pressure control in resistant hypertension. Hypertens Dallas Tex 1979. 2012;60(2):303-9.

12.Hyman DJ, Pavlik VN. Self-reported hypertension treatment practices among primary care physicians: blood pressure thresholds, drug choices, and the role of guidelines and evidence-based medicine. Arch Intern Med. 2000;160(15):2281-6.

13.Bobrow K, Farmer AJ, Springer D, Shanyinde M, Yu L-M, Brennan T, et al. Mobile Phone Text Messages to Support Treatment Adherence in Adults With High Blood Pressure (SMS-Text Adherence Support [StAR]): A Single-Blind, Randomized Trial. Circulation. 2016;133(6):592-600.

14.Fletcher BR, Hartmann-Boyce J, Hinton L, McManus RJ. The Effect of Self-Monitoring of Blood Pressure on Medication Adherence and Lifestyle Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Hypertens. 2015;28(10):1209-21.