La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbilidad y mortalidad en países de medianos y bajos ingresos como la mayoría de los países de Latinoamérica y el Caribe (LAC). En 2021, la prevalencia estandarizada por edad de ECV en LAC fue del 7,0%. Además, los nuevos casos de ECV casi se duplicaron, pasando
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbilidad y mortalidad en países de medianos y bajos ingresos como la mayoría de los países de Latinoamérica y el Caribe (LAC). En 2021, la prevalencia estandarizada por edad de ECV en LAC fue del 7,0%. Además, los nuevos casos de ECV casi se duplicaron, pasando de 2.0 millones en 1990 a 4.1 millones en 2021, y el número total de casos prevalentes de ECV aumentó de 20 millones a 47 millones durante este período (1). La mayor carga de enfermedad en estos países se debe probablemente a los efectos del crecimiento y el envejecimiento de la población y a la transición epidemiológica que se produjo en países de altos ingresos, es decir, cambió la principal causa de muerte de ECV a cáncer. En LAC, entre 1990 y 2021, la mortalidad por ECV estandarizada por edad en América Latina y el Caribe disminuyó de 288 a 157 muertes por cada 100.000 personas. Sin embargo, el envejecimiento de la población ha provocado un aumento del número anual de personas que mueren por ECV pasando de 679.000 en 1990 a más de un millón en 2021. Adicionalmente, la prevalencia y la carga de los factores de riesgo (hipertensión, dislipidemia, obesidad, diabetes, tabaquismo, sedentarismo,) afecta de manera desproporcional a países de LAC comparado a Norte América y/o Europa (1). Por lo anterior, recientemente publicamos una serie en The Lancet Regional Health – Americas sobre la epidemiología de la ECV en nuestra región (artículo 1) (1), así como estrategias abordar el riesgo cardiovascular en nuestro contexto (artículo 2) (2). En el presente editorial resaltaré algunos de los puntos clave y recomendaciones prácticas de lo publicado en la serie.
A pesar de que se han descrito y evaluado múltiples estrategias/intervenciones para manejar la ECV, su control, así como el control sus factores de riesgo es subóptimo en LAC. Por ejemplo, un análisis del “Non-Communicable Disease Risk Factor Consortium” reportó que en países de altos ingresos de occidente como Estados Unidos y Canadá el 43% de la población logró un adecuado control de la hipertensión comparado con el 23% en LAC (1). Además, aunque el desarrollo de guías de práctica clínica con evidencia cada vez más robusta y la educación médica continua siguen siendo un pilar fundamental para abordar la ECV, aplicar exclusivamente estas estrategias no necesariamente se refleja en mejores resultados. Por lo tanto, es necesario hacer un cambio de paradigma y en la visión global de como tratamos la ECV. Se debe pasar del desarrollo de la evidencia a la implementación de intervenciones que sean útiles y se puedan aplicar en la vida real. Por ejemplo, hay avances significativos en el manejo de la dislipidemia incluyendo terapias de silenciamiento génico, pero datos poblacionales recientes muestran que la adherencia a estatinas en prevención secundaria no supera el 30% (3). Consecuentemente, las estrategias de implementación se deben abordar desde el conocimiento y entendimiento de las múltiples barreras para el control de los factores de riesgo cardiovascular que envuelve varios niveles como sistemas de salud, proveedores (medicas, enfermeras) y pacientes. Intervenir en todos niveles asegura mayor probabilidad de soluciones efectivas. Por ello, describimos 5 estrategias claves con eficacia demostrada para disminuir la carga de enfermedad:
1.Task shifting/Task sharing (cambio de roles/compartir roles): A nivel global hay desabastecimiento del personal de salud (no hay suficientes médicos/enfermos en países de altos ingresos y los médicos/enfermeros de países de medianos y bajos ingresos tienden a emigrar). Además, en la actualidad hay ocupaciones/oficios que generan mayor retribución económica y de tiempo con un nivel de dificultad y responsabilidad diferentes al del cuidado en salud. Por lo tanto, redistribuir tareas y responsabilidades con diferentes actores del equipo de salud y ayudándose de la tecnología (incluyendo la IA) mejora el acceso a la salud, genera una prestación de servicio más fluida y mejor interacción con los pacientes. En el estudio HOPE-4 demostramos en 1371 individuos de Colombia y Malasia en prevención primaria que una intervención basada en la comunidad, dónde uno de los pilares fue el uso de personal de salud no médico (auxiliares de enfermería) para la educación y gestión del riesgo, redujo >40% la estimación del riesgo cardiovascular a 10 años y el control de la hipertensión (cifras < 140/90 mmHg) tuvo una mejoría cercana al doble comparado a la atención primaria habitual (69% vs 30%; p <0,0001) después de 12 meses de seguimiento (4). Recientemente, un estudio que incluyó 33000 participantes de la China mostró que, comparado a la atención estándar, una estrategia basada en de personal de salud no médico para controlar la hipertensión no sólo redujo la presión arterial, sino también desenlaces cardiovasculares mayores después de 36 meses (HR: 0.67, IC95% 0.61–0.73) (5). Una manera de implementar la estrategia de task-shifting es a través de la Iniciativa Hearts de la Américas que actualmente opera en más de 22 países de LAC.
2.Salud digital y móvil. Aplicaciones de salud: Las intervenciones de salud digital hacen referencia a la aplicación sistemática de información, tecnologías y datos para respaldar la toma de decisiones y la prestación de servicios para mejorar los resultados de salud. La salud digital es un área en rápida evolución que tiene el potencial de mejorar el alcance y el ámbito de la prevención de las ECV ahora que hay una cobertura de internet extendida a nivel mundial. Lo anterior provee oportunidades importantes para cambiar las estrategias de detección, diagnóstico y tratamiento de las ECV y cubrir más allá de los entornos de atención tradicionales. Es decir, la salud digital es una herramienta que puede ser utilizada para ampliar las intervenciones en salud y comprometer a la sociedad civil en el cuidado y gestión del riesgo cardiovascular. Por ejemplo, el uso de herramientas digitales o aplicaciones pueden ayudar a manejar de manera más eficiente la georeferenciación de los pacientes, notificar sobre la capacidad de un centro de atención en tiempo real. A los médicos, puede ayudar con notificaciones y alertas para adherirse a las guías, mantener actualizado listas de chequeo sobre los protocolos de manejo. A los pacientes, transmitir alertas y recordatorios de citas, así como hacer seguimiento sobre su estado de salud y utilización de servicios de salud. Adicionalmente, las aplicaciones móviles pueden ayudar a los pacientes a realizar un seguimiento de su actividad física, ingesta dietética, su adherencia a la medicación y otros hábitos de salud, proporcionando datos y comentarios para promover cambios de los estilos de vida.
3.Algoritmos simplificados de diagnóstico y manejo: Las guías de manejo de la ECV son diseñadas y desarrolladas principalmente en Norteamérica y Europa, pero su aplicabilidad en países como en la mayoría de LAC puede no ser tan claro debido las diferencias en el contexto, recursos y barreras, por ejemplo, la disponibilidad de angioTC coronario para pacientes con riesgo intermedio. Una encuesta de 102 sociedades de cardiología mostró que el 29% de las recomendaciones de las guías europeas de cardiología no son aplicables en países de bajos ingresos por falta de recursos (6). Por lo tanto, se propone el uso de algoritmos simplificados para diagnóstico y manejo de ECV, especialmente para hipertensión, dado que su medición es accesible y puede realizarse por personal no médico.
4.Terapia combinada a dosis fija y polipíldora: A pesar de la eficacia comprobada de las intervenciones farmacológicas, la hipertensión se controla adecuadamente en menos de 1 de cada 4 personas en el mundo. Dentro de las barreras para el control de la hipertensión se incluye la pobre intensificación del tratamiento para lograr metas, la complejidad del tratamiento y la baja adherencia debido a la necesidad de tomar múltiples medicamentos varias veces al día. En consecuencia, el uso de terapia combinada de baja dosis en un sólo comprimido se ha convertido en una estrategia práctica y útil para abordar estas barreras. La mayoría guías actuales para el manejo de la de hipertensión recomiendan un tratamiento combinado como terapia inicial. Esta recomendación está respaldada por evidencia sólida que demuestra los beneficios de la terapia combinada sobre la monoterapia, especialmente en individuos con presión arterial superior a 150/95 mmHg o en presencia de diabetes y daño en órganos diana. Además, la eficacia y la seguridad de las combinaciones de dosis bajas de 3 o más medicamentos para reducir la presión arterial se han evaluado recientemente en un metaanálisis de 7 ensayos controlados aleatorizados, que incluyó a 1918 individuos. (7). Este metaanálisis informó que las terapias combinadas de baja dosis para reducir la presión arterial tuvieron una reducción media de 7.4 mmHg (IC95 %: 4.3-10.5), y una mayor proporción de participantes logró una presión arterial inferior a 140/90 mmHg (66 % vs. 46 %; RR: 1.40; IC95%: 1.27-1.52) en comparación con la monoterapia. Los beneficios de la terapia combinada se explican por su acción contra diversos procesos fisiopatológicos que conducen al aumento de la presión arterial (activación anormal de las vías neurohumorales y aumento del sodio intravascular y del volumen sanguíneo), menos efectos adversos que los componentes individuales, mayor adherencia a la medicación y un logro más rápido de niveles controlados de presión arterial. En un metaanálisis de la vida real, demostramos que la terapia combinada a dosis fija incluyendo polipíldora aumenta la adherencia en un 13% (7.5% – 34.9%) comparado con la terapia estándar (8).
5.Apoyo familiar y social: La inclusión de familiares o amigos en el equipo de atención del paciente puede mejorar la adherencia al tratamiento y al seguimiento. Este enfoque ha sido eficaz en enfermedades crónicas como el VIH, donde la “red de apoyo” (familiares o amigos no remunerados) han demostrado mejorar la adherencia a la medicación y citas médicas. En la ECV, este enfoque podría ser rentable y escalable. Un estudio de 2017 mostró que los pacientes con una adecuada red de apoyo tuvieron mayor adherencia al monitoreo de la presión arterial y a la medicación y estos resultados fueron similares en un subanálisis del estudio HOPE-4 (9,10). Además, estos apoyos contribuyen a la educación del paciente, aumentando el conocimiento, la autoeficacia y la participación en el autocuidado. La red de apoyo (familiares y amigos), entrenados por personal de salud, podrían ser una herramienta efectiva para mejorar el manejo del riesgo cardiovascular y reducir su carga.
En conclusión, si bien los médicos (especialistas en cardiología, por ejemplo) jugamos un rol importante, este rol no es el único y utilizar estrategias de implementación que tenga como pilar la conformación grupos multidisciplinarios (incluyendo familiares) donde todos jueguen tengan un papel de similar importancia, junto con el uso de algoritmos simplificados, la ayuda de salud digital e IA y la terapia combinada a dosis fija servirá como base para disminuir la carga de ECV en LAC y consecuentemente nos lleve a que realicemos nuestra transición epidemiológica.
Referencias
