¿La práctica hace al maestro?

Cuando un médico cardiólogo, o internista, o emergenciólogo, u otra especialidad, atiende una emergencia médica, no siempre en el área de Emergencia (ER) de hospital, a veces en condiciones muy difíciles y con pocos recursos, ¿cómo funcionan sus procesos diagnósticos y de toma de decisiones para lograr los mejores resultados en el escaso tiempo disponible, y sin contar con toda la información necesaria?

Ejemplos de situaciones reales: en un vuelo continental de muchas horas un pasajero inicia emergencia hipertensiva y evento cerebrovascular. Surge la posibilidad de necesitar atención pronta en hospital y de un aterrizaje de emergencia. Usted ayuda. ¿Con qué elementos de ayuda diagnóstica y de primeros auxilios dispone? ¿Qué recomendaciones daría?

Otro ejemplo: en una recepción diplomática con la presencia de muchos altos dignatarios, un paciente suyo de edad avanzada sufre síncope. Usted sólo dispone de su mente, sus sentidos y sus manos. Afortunadamente están presentes un colega cardiólogo y una doctora fisiatra nutricionista ¿Cómo resolvería esta situación?

Esto es un área de máxima importancia, no sólo en la práctica médica diaria, sino también en la enseñanza y formación de las nuevas generaciones de médicos. El proceso de razonamiento diagnóstico puede estar siendo subestimado en la formación en cardiología y otras especialidades, así como en la educación médica continua.

Cuando vemos por primera vez a un paciente tenemos que tomar decisiones diagnósticas y de manejo con información incompleta. Como se suele decir, la autopsia tiene la razón, pero llega demasiado tarde. Un alto porcentaje de casos se pueden resolver en ER desde la primera consulta, aunque luego se les dé seguimiento con más información clínica.

Recientemente, el 5 de Enero de 2022, se publicó una revisión brillante en el BMJ que recomendamos ampliamente (State of the Art Review Diagnostic reasoning in cardiovascular medicine | The BMJ (Ref. 1). En esta editorial trataremos de abordar el tema con reflexiones básicas de nuestra propia experiencia y citaremos elementos del referido review del BMJ. Teniendo siempre en mente que cada paciente es una persona diferente en su contexto y circunstancias.

¿En qué se basa para tomar sus decisiones? Lo básico: historia clínica, examen físico, exámenes adicionales de laboratorio, imágenes, etc. ¿y su experiencia, su intuición, la evidencia agregada, las preferencias del paciente?

 ¿Y las ayudas mnemotécnicas como los acrónimos, las check lists, la medicina basada en evidencia  (MBE), las guías y protocolos, los algoritmos, google, Watson de IBM, inteligencia artificial, etc.?

Su intuición puede ser muy valiosa para tomar decisiones rápidas, pero puede no estar bien dirigida. Necesita evidencia adicional. Primero genera su hipótesis diagnóstica y luego la pone a prueba con la evidencia adicional.

Primeros tips heurísticos: “Sólo se encuentra lo que se busca y sólo se busca lo que se sabe”. “Escuche al paciente, él le dirá el diagnóstico” (Sir William Osler). “Cuándo no sepa qué hacer, vuelva a lo básico” (refrán popular citado por los maestros).

Cuando ordenamos estudios debemos saber qué estamos buscando. La tecnología ha traído grandes beneficios a la medicina moderna. Sin embargo, consideramos que no debe tomarse como sustituto de una historia clínica (HC) y un examen físico (EF) concienzudos. Al preguntar, escuchar, examinar al paciente también establecemos una relación de confianza en el médico, que eleva los resultados clínicos, “el médico como medicina”, y permite tomar decisiones de manera más efectiva y menos costosa. Que nunca digan que “el tomógrafo tiene más contacto con el paciente que su médico”. Por cierto, una ancianita perspicaz dijo una vez a uno de nosotros, su médico por tres décadas: “Doctor, ustedes lo examinan a uno, pero uno también los examina a ustedes”.

La intuición es directamente proporcional a la experiencia, al aprendizaje continuo y sobre todo aprender de los errores. El médico debe cuidarse de los sesgos intuitivos, como la prevalencia real de su sospecha diagnóstica, la probabilidad estadística real, el sesgo por exceso de presencia en los medios, Ej. Covid, etc.

La MBE que ha sido tan valiosa en el análisis de los estudios clínicos, en sus inicios provocó cierta incomodidad, que posteriormente corrigieron, porque sugerían que la experiencia es la repetición de los errores. Nada más lejos de la verdad, sobre todo cuando se mantiene la educación continuada.

En efecto, “la práctica hace al maestro”. Como los grandes maestros de ajedrez, atletas o artistas de élite, pilotos expertos, la maestría del médico es efecto de la práctica consistente y las experiencias repetidas y mejoradas con la educación continuada.

No se necesita ser genio. Aunque Mozart y Darío fueron geniales, también fueron criados en un ambiente formador familiar favorable, como los hijos de los médicos y profesionales exitosos.

Tip heurístico sobre la MBE y el análisis de estudios clínicos: LA REGLA 3-30 DE MBE (2).

Los estudios clínicos de tamaño y observación adecuados que llegan a cambiar la práctica médica, con algunas excepciones muy específicas,  tienen las siguientes características:

La reducción del riesgo relativo RRR es de 30 % ó más, no menos del 20%, la reducción del riesgo absoluto ARR es de 3% ó más, no menos del 2 %. El número necesario a tratar NNT para beneficio es de 30 ó menos, no más de 50, y hasta 100 en algunas excepciones. No quedarse solamente con la RRR.

El número necesario para efectos adversos o daño NNH debe ser al menos 3 veces el NNT, con algunas excepciones. Esto facilita el análisis de la relevancia clínica del estudio, así como el riesgo/beneficio.

En 2011, el premio Nobel de Economía (conductual), el Psicólogo Daniel Kahneman, escribió su famoso libro “Pensar rápido y pensar lento” (3), donde contrasta los sistemas 1 y 2. El sistema 1 es rápido, intuitivo y de poco esfuerzo. El sistema 2 es lento, analítico, y requiere más esfuerzo. Ambos son necesarios y se deben combinar, generalmente iniciamos y actuamos con el 1 en ER y seguimos con el 2 para confirmar que vamos en la dirección correcta. También alerta de los sesgos intuitivos antes mencionados. Estos sesgos se reducen marcadamente conforme tenemos más experiencia y pensamos de manera más analítica.

Después que hemos elaborado una hipótesis intuitiva ¿qué sigue?:

El clérigo Thomas Bayes del siglo XVIII (4) elaboró un teorema que cada día se usa más, también en medicina, para iniciar con una probabilidad diagnóstica e ir agregando evidencia hasta acercarse lo más posible al diagnóstico más probable.

Con un test diagnóstico se inicia con una probabilidad pre test. Utilizando el Nomograma de Fagan (5), con el cociente de probabilidad, también conocido como razón de verosimilitud o likelihood ratio (LR), describe la probabilidad de tener la enfermedad teniendo un resultado del test positivo o la probabilidad de no tener la enfermedad, teniendo un resultado del test negativo.

Existen cocientes de probabilidad para test con resultado positivo y negativo. Se calculan conociendo la sensibilidad S y la especificidad E como: el cociente de S/(1-E) para una prueba diagnóstica con resultado positivo y el cociente de (1- S)/E para una prueba con resultado negativo.

 Según los resultados obtenidos podemos evaluar la calidad de las pruebas con un

LR+ >10: test excelente, LR+ entre 5 y 10: test bueno, para confirmar el diagnóstico.

LR− entre 0,1 y 0,2: test bueno, LR− <0,1: test excelente para descartar el diagnóstico.

Los médicos lo hemos aplicado siempre de manera intuitiva, agregando la evidencia sin necesariamente utilizar el nomograma de Fagan. Actualmente éste se usa más en la MBE, y médicos de nuevas generaciones lo tienen en Diagnostic Test Calculator.

De nuevo, la práctica hace al maestro y mejora la intuición y el uso de la evidencia. El médico experto siempre se pregunta cuáles son los diagnósticos diferenciales, qué puede estar haciendo falta, cómo escoger el o los tests más adecuados, qué sesgos evitar, etc.

Finalizamos con otros tips heurísticos que facilitan los diagnósticos y la toma de decisiones:

El Índice Pulso Masa (6).

Obviando detalles matemáticos, al combinar el Índice de Masa Corporal IMC con la Frecuencia Cardíaca en Reposo FCR, los que tienen un IMC de 30 o mayor combinado con una FCR de 75 o mayor, tienen un riesgo cardiovascular global aumentado que se correlaciona con el Framingham Risk Score.

El Producto Pulso Masa Presión (7).

Similar al anterior, si además la Presión Arterial Sistólica PAS es de 130 o más, junto con el IMC 30 o más y la FCR 75 o más, es un paciente de alto riesgo para diabetes, prediabetes o síndrome metabólico, además de tener el riesgo CV global elevado.

El Índice de Shock IS y el qSOFASIO2 (8).

Si al dividir la FCR sobre la PAS da más de 0.7 se considera un IS positivo, sobre todo si es 0.9 ó más. Es indicativo de alto riesgo de shock (traumático, hipovolémico, cardiogénico, séptico). En caso de síndrome coronario agudo SCA, correlaciona con una mayor mortalidad, de aproximadamente el doble.

El qSOFA, basado en el estado de consciencia, PAS y frecuencia respiratoria (FR) ayuda a identificar pacientes con posible sepsis. Si además se agrega el IS positivo y la SpO2 de 92% o menos, aumenta la sensibilidad para detectar sepsis en caso de que dos ó más de los elementos estén anormales.

En conclusión, mientras la ciencia evoluciona y las ayudas informáticas van mejorando, los mejores instrumentos para tomar buenas decisiones clínicas en emergencias seguirán siendo una mente analítica, observación atenta, experiencia práctica, intuición, interacción empática con los pacientes, evidencia de los exámenes complementarios, el aprendizaje continuo y el apoyo oportuno de colegas, maestros y colaboradores.

Autores:

Dr. Enrique Sánchez Delgado

Medicina Interna-Farmacología Clínica y Terapéutica

Hospital Vivian Pellas, Managua, Nicaragua

Miembro de MISIAC y SIACPREVENT

Miembro fundador de SCCH

Dr. Osiris Valdez Tiburcio

Cardiólogo, La Romana, Rep. Dominicana

Presidente de SCCH y miembro fundador.

Anterior vicepresidente de SIAC

Referencias

1.Clinical ReviewState of the Art Review Diagnostic reasoning in cardiovascular medicine | The BMJ. BMJ 2022; 376 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2021-064389 (Published 05 January 2022)

2.Enrique Sánchez-Delgado. BMJ 2001;323:1100 ( 10 November ). Making evidence easy for general practitioners: Rule 3-30.

3.Daniel Kahneman (October 2011). Thinking, Fast and Slow. Macmillan. ISBN 978-1-4299-6935-2.

4.El teorema de Bayes, el potente método para generar conocimiento que nació cuando trataban de demostrar un milagro. BBC 11 diciembre 2021

5. Razón de verosimilitud y nomograma de Fagan: 2 instrumentos básicos para un uso racional de las pruebas del laboratorio clínico | Revista de Calidad Asistencial (elsevier.es). Diciembre 2013

6.Lifetime risk of developing coronary heart disease Enrique Sanchez-Delgado, Heinz Liechti Lancet 13 March 1999 Pages 924-925

7.Las Guías de Hipertensión están cambiando. Causas y …:// www.siacardio.com 1 Mayo 2018

8.Should prehospital early warning scores be used to … Can qSOFASIO2 be an option? https://www.bmj.com/content/375/bmj.n2432/rr 18/10/2021