La anticoagulación oral está indicada para la prevención de la embolia sistémica en la fibrilación auricular (FA) comparado con el ácido acetil salicílico ( AAS ).

El objetivo del registro PINNACLE fue mostrar el pefil de pacientes enrolados en la rama de FA, y su adherencia a las guías terapéuticas más recientes, comparando la prescripción de AAS sola con la anticoagulación oral.

Los autores identificaron 2 cohortes de pacientes de riesgo embólico moderado a alto, con score CHADS o CHADS – VASC ≥ 2, que fueron enrolados en este registro entre 2008 a 2012. Usando un modelo de Poisson modificado y ajustado a las características de los pacientes y las prácticas clínicas, los autores evaluaron la prevalencia y los predictores de la prescripción de AAS vs anticooagulación oral en aquellos pacientes portadores de FA en riesgo de ACV .

De los 210.380 pacientes identificados con un score CHADS ≥ 2 que recibían tratamiento  antitrombotico, el 38.2 % estaba tratado sólo con AAS, y el 61.8 % con warfarina o los nuevos anticoagulantes orales ( NACO ); mientras que los 294.642 pacientes con score CHADS – VASC  ≥2, el 40.2 % recibía AAS y el 59.8 % recibía warfarina o NACO. Después de un ajuste multivariado, la hipertensión, diabetes, dislipemia, coronariopatía, IAM previo, angina estable e inestable, by pass coronario reciente y enfermedad arterial periférica fueron asociadas con la prescripción de AAS. Mientras que el sexo masculino, alto BMI, ACV o AIT previo, embolismo previo sistémico o insuficiencia cardiaca congestiva, fueron asociadas con la prescripción de warfarina o NACO .

Conclusión: en una gran población de la vida real de pacientes ambulatorios con FA y moderado a alto riesgo de ACV, más de 1 de cada 3 pacientes son tratados con AAS en vez de anticoagulantes, características específicas de los pacientes predicen la prescripción de AAS sobre anticoagulantes .

Comentario:

La fibrilación auricular es uno de los principales factores de riesgo para sufrir un ACV sistémico, primero surgió el score CHADS como herramienta para decidir la terapéutica antitrombótica, en 2012 la Sociedad Europea de Cardiologia diseño el score CHADS – VASC que fue aceptado en 2014 por la Sociedad Americana de Cardiologia, siendo considerado el score de mayor sensibilidad para detectar el riesgo tromboembólico de estos pacientes y decidir la estrategia terapéutica .

El NCDR Registro nacional clínico de enfermedades de USA en su encuesta de pacientes ambulatorios llamada PINNACLE, que al momento de la publicación de este registro ya posee  1.147.227 pacientes en su base de datos, analiza la población portadora de FA y más específicamente aquella de riesgo embólico intermedio a alto por el score CHADS y tras la aceptación por el AHA del score CHADS – VASC incorpora este score, para investigar los patrones de tratamiento de prevención del embolismo sistémico en esta población, determinando cuales reciben AAS o cuales reciben anticoagulantes orales en su gran mayoría warfarina y alrededor del 20 % dabigatran y rivaroxaban, recordando que hasta el 2012 eran los únicos NACO aprobados para su uso en USA.

De más esta decir que con ambos scores estos pacientes deberían recibir como única estrategia la anticoagulación como lo sugieren todas las guias terapéuticas, y es un dato provocador ver el grado de incumplimiento de estas guías en centros cardiovasculares seleccionados de primer nivel en USA, erigiéndose a la fecha como la encuesta con mayor número de pacientes enrolados.

Más allá de la necesidad de los ensayos clínicos para la aprobación de una nueva droga, los registros, dada la escasa presencia de ensayos cabeza a cabeza en la actualidad, surgen como una herramienta útil para trasladar los datos de los ensayos clínicos a la vida real con la doble intención de ver cual es la tasa de cumplimiento de las guías terapéuticas y como segundo objetivo, que no se cumple en esta publicación, ver si los datos de eficacia y seguridad se replican en la vida real .

Desde el punto de vista metodológico el diseño y seguimiento de la rama de FA del PINNACLE es impecable, como nos tienen ya acostumbrados registros previos del AHA, siendo el CRUSADE el registro de UCO uno de sus mejores ejemplos, para su análisis descartan los pacientes sin FA y aquellos pacientes con contraindicación a antitrombóticos, quedando 327.656 pacientes para el análisis final que se reduce a aquellos pacientes de riesgo intermedio o alto: 210.680 pacientes usando el score CHADS y 296.642 usando score CHADS  – VASC, siendo el 78.9 % de los pacientes enrolados en centros urbanos o suburbanos, lo que debería arrojarnos una alta aceptación a las guías terapéuticas, dado el supuesto mayor nivel académico de los profesionales que realizan sus prácticas en estas zonas.

Se pueden sacar varias conclusiones de este registro :

• La mayor sensibilidad del score CHADS – VASC comparado con el CHADS, ya que nos permite identificar una mayor proporción de pacientes con riesgo que justifique el uso de terapia anticoagulante .
• La baja tasa de adhesión a las guías ya que más de 1 de cada 3 pacientes recibe solo AAS en un país de un nivel socioeconómico alto, y peor aún, en centros de mayor nivel académico .
• El 20 % de la clase antiagregante recibe doble esquema, más de allá de los hallazgos del ensayo ACTIVE – W, que desaconsejan el uso de esta terapéutica en FA, tal vez esto se explique porque en el multivariado la presencia de patología coronaria es un punto importante, y esto revela un desconocimiento tanto de la patología como de las guías ya que la FA es una enfermedad en la que prima la activación trombínica y es muy escasa la activación plaquetaria, base fisiopatológica para desestimar este esquema terapéutico en este grupo de pacientes
• En el multivariado los factores que favorecen el uso de anticoagulantes tienen un costado lógico en la elección de aquellos con antecdentes embólicos, y muy poco lógico el sexo masculino, siendo el femenino es el más señalado como factor de riesgo embólico .
• Si bien la encuesta llega hasta el 2012 y los NACO se comenzaron a usar hacia el 2009 llama atención la baja acepción a los NACO, tal vez debido a costos o a desconocimiento del uso de estos nuevos agentes, sin duda en la actualidad el grado de uso de estos agentes se incrementó más aún al contar con 2 agentes más, apixaban y edoxaban .

En conclusión, bienvenido sean estos registros de alta calidad que nos permitirán en el futuro  tanto  comprobar el grado de adhesión a las guias terapéuticas y además ver la perfomance de los NACO en la vida real, que no es el objetivo de este registro, pero si de un registro publicado la semana pasada en el BMJ, en mi humilde opinión el uso racional de estos nuevos recursos terapéuticos y el desarrollo de registros clínicos internacionales independientes podrán ser una ayuda más para nuestra practica clínica diaria.