Prevencion de la Disfunción Cardíaca durante el tratamiento adyuvante del Cáncer de Mama (PRADA): La mejoría de la sobrevida luego del tratamiento de cáncer de mama observada en los últimos años se debe al efecto combinado de la detección temprana con mejores tratamientos. El tratamiento adyuvante incluye las combinaciones de drogas más tradicionales dentro de
Prevencion de la Disfunción Cardíaca durante el tratamiento adyuvante del Cáncer de Mama (PRADA):
La mejoría de la sobrevida luego del tratamiento de cáncer de mama observada en los últimos años se debe al efecto combinado de la detección temprana con mejores tratamientos. El tratamiento adyuvante incluye las combinaciones de drogas más tradicionales dentro de las cuales se encuentran las antraciclinas, con trastzumab para el subgrupo con recetores de factor de crecimiento epidérmico humano positivo (HER2) y radioterapia.
La contrapartida de esta mayor sobrevida, es la aparición de efectos adversos entre los que se encuentra la disfunción ventricular izquierda y la insuficiencia cardiaca. Esta se puede observar en el 1% de los pacientes en forma aguda, y en el 5% en forma tardía, pudiendo manifestarse hasta muchos años después. Es por eso que se ha propuesto el bloqueo neurohumoral a través de los inhibidores y los bloqueantes de los receptores del sistema renina angiotensina aldosterona, y de los receptores β mediante betabloqueantes, como una forma de prevención de dichos efectos adversos, trasladando la experiencia en el tratamiento de la IC en otras poblaciones. Hasta el momento se han reportado estudios experimentales y otros con poblaciones pequeñas, la gran mayoría con ecodoppler color cardiaco.
El presente estudio intenta aprovechar el valor de la resonancia magnética (RM) para la determinación de la función ventricular, en un estudio randomizado, controlado, doble ciego, factorial 2×2 (grupos: candesartan-metoprolol, candesartan-placebo, metoprolol-placebo y placebo-placebo), para evaluar la factibilidad que el tratamiento médico con candesartan y/o metoprolol, logre atenuar la caída de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo provocada por el tratamiento adyuvante con antraciclina, con o sin trastuzumab y radioterapia.
Se incluyeron 130 pacientes, que recibieron dosis de entre 240 y 400 mg/m2 (epirubicina, a la cual se agrego 5 fluorouracilo y ciclofosfamida), entre el 19% y el 23% recibió trastuzumab y entre el 60% y el 72% radioterapia. La duración del tratamiento adyuvante fue de 10 a 61 semanas. El punto final primario fue el cambio en la FE, considerándose a priori un cambio en 5 puntos porcentuales como clínicamente significativo.
No se encontró interacción entre candesartan y metoprolol. La FE se redujo 2.6 puntos porcentuales en el grupo placebo, 0.8 en el grupo candesartan y no hubo efecto en el grupo metoprolol sobre la caída de la FE.
En los resultados reportados llama la atención la escasa caída de la FE, en el grupo tratado con antraciclinas, lo cual puede explicarse por el uso de dosis cada vez menores y el limitado tiempo de seguimiento. El tratamiento con candesartan logró amortiguar la caída de la FE izquierda, pero no tuvo efectos sobre los puntos secundarios como la FE derecha, deformación pico sistólica longitudinal y relación E/E´. Tampoco evitó el aumento de la troponina I, lo cual sugiere que el bloqueo del sistema RAA, no evita directamente la cardiotoxicidad de las antraciclinas, sino que actúa sobre el remodelado ventricular izquierdo.
No se demostró beneficio algunos de los betabloqueantes, a diferencia de estudios previos, si bien todos fueron llevados a cabo en pequeños grupos de pacientes. Varios factores podrían explicar esto, sobretodo la escasa caída de la FE en el grupo placebo, lo cual impide que cualquier acción terapéutica tenga poder, junto con la muestra pequeña, con inadecuado poder estadístico.
Otro dato a tener en cuenta, es que la caída de la FE, es muchas veces un efecto tardío que puede verificarse incluso años después de finalizado el tratamiento. Por lo tanto un punto clave es si a pesar de esta modesta caída de la FE en etapa inicial, el tratamiento es capaz de prevenir consecuencias a largo plazo, con disfunción VI que no hayan sido valoradas en esta etapa de seguimiento. La hipótesis que avala intervenciones terapéuticas tempranas para evitar efectos de largo plazo es sostenida por diferentes grupos de trabajo.
Entre las fortalezas del estudio se pueden señalar el diseño factorial 2×2 y la utilización de una tecnología como la RM con alta seguridad para la valoración de los volúmenes y la FE. Será interesante el seguimiento a largo plazo, mas allá de la etapa de tratamiento adyuvante, para documentar si existe una beneficio por parte del tratamiento con candesartan y/o sostenido en el tiempo, que reduzca genuinamente la incidencia de disfunción ventricular izquierda.
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