El tratamiento del cáncer basado en la combinación de quimioterápicos tradicionales junto con la nuevas drogas para tratamientos dirigidos, radioterapia y cirugía, ha logrado una mejoría considerable en el pronóstico y sobrevida de los pacientes. Sin embargo los efectos adversos cardiovasculares, reunidos bajo la denominación de cardiotoxicidad, constituyen una gran limitación, que amortigua dicho beneficio, limita los tratamientos oncológicos y puede afectar independientemente del pronóstico oncológico, la calidad de vida y sobrevida a mediano y largo plazo.

Los problemas planteados por el compromiso cardiovascular derivado del tratamiento oncológico, se han ido incrementado paralelamente con el mayor número de sobrevivientes. El uso frecuente de antraciclinas, junto a la aparición de nuevos agentes antitumorales con efectos cardiotóxicos, que muchas veces se utilizan en forma combinada, pueden actuar sinérgicamente para generar daño cardiovascular. Por ello la prevención, la adecuada toma de decisiones para el manejo de dichos pacientes y el tratamiento, deben constituir un objetivo clave, tanto para el cardiólogo como para el oncólogo, que trabajando en forma conjunta y cooperativa deben tender a lograr la curación del paciente con el mínimo de efectos adversos cardiovasculares.

En este sentido la ESC acaba de presentar este documento que reúne la información y opinión de expertos en esta nueva subespecialidad que constituye la cardioncologia. Si bien el tema de mayor atención sigue siendo la relación directa entre quimioterapia y disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca, dicho documento abarca otras aspectos que no deben soslayarse, y en los cuales también puede influir la radioterapia,  como el desarrollo de ateroesclerosis precoz y agravada, las arritmias, los trastornos de conducción, los eventos coronarios, la hipertensión sistémica y pulmonar, el compromiso valvular y pericárdico.

La mayor parte del documento encara el manejo de la disfucion miocárdica e insuficiencia cardíacas. Especialmente en el caso del uso de antraciclinas con un efecto adverso directamente vinculado con la dosis acumulada que puede llegar a ser tan como de un 48%. Las complicaciones puede presentarse tan precozmente como luego de la primera dosis y hasta un año después de finalizado el tratamiento o bien en etapa tardia, con una mediana de 7 años después del mismo. Es por ellos que los niños sobrevivientes al tratamiento del cáncer, son un grupo al que se debe prestar particular atención, ya que con gran frecuencia han recibido una combinación de antraciclinas y radioterapia mediastinal, lo cual les provoca un aumento del riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardiaca de hasta 15 veces. Pero este aumento del riesgo también se verifica en la población más añosa, que aún cuando hayan sido tratadas con un rango de dosis considerada segura, conllevan un riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca de casi un 10%.

Otros factores de riesgo a tener en cuenta, sobretodo en la valoración inicial de dichos pacientes, incluyen el género femenino, la insuficiencia renal, la hipertensión arterial, la diabetes, la hipercolesterolemia, los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (antes de los 50 años), la edad al inicio del tratamiento oncológico (<18 años o >50 años para tratamiento con anti HER2 o >65 años para antraciclinas) y los antecedents personales de enfermedad cardiaca. Es esencial identificar la población con mayor riesgo de toxicidad cardiovascular.

La valoración de la función ventricular basal es otro aspecto clave, siendo la ecocardiografía el método de elección para la detección de la disfunción miocárdica antes, durante y luego del tratamiento. La evaluación con estudios radioisotópicos también es útil pero se ve limitada por la exposición a radiación. La resonancia magnética también ofrece información relevante y confiable, pero el costo hace que se reserve para casos dificultosos con las otras técnicas. La fibrosis difusa pro antraciclinas no puede ser evaluada con las técnicas convencionales de gadolinio. Los biomarcadores  (Tn I, Tn I ultrasensible, BNP y NT-proBNP) pueden ser considerados para la detección temprana de la injuria miocárdica, pero existen aún dificultades técnicas, metodológicas y no hay evidencia clara para suspender o interrumplir un tratamiento en base a dichos resultados.

Una fracción de eyección inferior al 50% es el límite para definir disfunción ventricular. Un paciente con una reducción del 10% sin caer por debajo de dicho límite requiere un seguimiento cercano. Si la caída es mayor al 10% y por debajo del 50% de fracción de eyección se recomienda iniciar tratamiento con IECA o ARA combinados con betabloqueantes.

La presencia de disfunción ventricular, ya en el estudio basal, requiere la discusión de dicho caso con los oncólogos para definir opciones de tratamiento menos cardiotóxicos como el uso de doxorubicina liposomal, esquemas que no contengan antraciclinas y un seguimiento cercano. El inicio del tratamiento cardiológico precoz luego de la detección de la disfunción ventricular izquierda ofrece los mejores resultados terapéuticos, aun en los pacientes asintomáticos.

La enfermedad coronaria, la isquemia miocárdica por vaso espasmo, injuria endotelial y trombosis también constituyen efectos adversos del tratamiento oncológicos. Las arritmias y la muerte súbita pueden aparecer como un efecto agudo, en tanto que la prolongación del QT se observa por el uso de antraciclinas, inhibidores de la histona de acetilasa (vorinostat) inhibidores de la tirosin kinasa y el trióxido de arsénico. La hipertensión es un efecto adverso frecuente de los inhibidores del VEGF. La enfermedad valvular es generalmente una consecuencia tardía de la radioterapia, en tanto que la enfermedad vascular periférica puede deberse a la combinación de radioterapia y quimioterapia.

Como limitación, hay que tener en cuenta que no se trata de un consenso o guía por lo cual no se van a encontrar recomendaciones formalmente clasificadas y con nivel de evidencia, por lo cual en algunos aspectos puede parece que tenga alguna falta de definición. Para el profesional que requiera de dichas recomendaciones y definiciones sugerimos el consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología del año 2013.

Este documento de la ESC aporta información extremadamente valiosa y se convertirá en una fuente de consulta frecuente para todos aquellos involucrados directamente en el tratamiento de pacientes oncológicos y también en los que ocasionalmente tengan dudas en estos aspectos.