El reciente Congreso Europeo de Cardiología destacó importantes avances en el diagnóstico y tratamiento de las miocardiopatías, reafirmando el papel cada vez más central de la cardiogenética y las miocardiopatías en la medicina cardiovascular.

Uno de los estudios más relevantes fue el HELIOS-B, que evaluó los efectos de vutrisiran en pacientes con amiloidosis cardíaca por transtiretina (ATTR-CM). Vutrisiran es un inhibidor de ARN de administración subcutánea que reduce la producción hepática de transtiretina. Este ensayo clínico en fase III, multicéntrico, controlado con placebo, incluyó a 655 pacientes con ATTR-CM de tipo salvaje o mutada (12%), con un seguimiento de 42 meses. Cabe resaltar que el 40% de los pacientes se encontraba bajo tratamiento concomitante con tafamidis, y del restante, 21% lo inició luego de la randomización. Los resultados mostraron que vutrisiran redujo significativamente el riesgo de muerte por cualquier causa y eventos cardiovasculares recurrentes en comparación con placebo (HR: 0.72, p = 0.01), con resultados consistentes en todos los subgrupos analizados. Además, los pacientes tratados con vutrisiran presentaron a 30 meses una menor disminución en la capacidad funcional, medida mediante el test de caminata de seis minutos, y reportaron una mejor calidad de vida según el cuestionario KCCQ-OS. Estos hallazgos apoyan el uso de vutrisiran como una herramienta terapéutica eficaz para pacientes con ATTR-CM, mostrando beneficios claros en términos de mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

Es importante resaltar que al comparar las curvas de mortalidad del ensayo HELIOS-B contra las del estudio ATTR-ACT (tafamidis vs placebo), presentado hace ya seis años, se observa una tasa significativamente mayor de eventos en el grupo placebo del ATTR-ACT (43% de mortalidad) en comparación con el grupo placebo de HELIOS-B (18%). Esto sugiere que los pacientes incluidos en los estudios actuales son más sanos, y una posible explicación para esta diferencia es el diagnóstico más precoz de la amiloidosis cardíaca, reflejo de los avances logrados en los últimos años en la detección temprana de esta patología.

Aún queda por resolver si vutrisiran, un silenciador genético de transtiretina, debería ser considerado un tratamiento de primera línea comparable a los estabilizadores de transtiretina, o si su mejor uso será como tratamiento complementario en pacientes con respuesta subóptima a estos, considerando el beneficio potencial del diferente mecanismo de estas drogas. Lo que es claro es que el diagnóstico oportuno e inicio precoz del tratamiento resultará en un gran beneficio para el paciente con ATTR-CM.

Para finalizar respecto a cardiopatía amiloidea, se presentaron también datos real world del registro THAOS, que incluyó a 1441 pacientes con ATTR-CM. La mortalidad a 30 meses en el grupo tratado con tafamidis fue del 15.6%, comparado con el 23.2% en el grupo sin tratamiento, con excelente perfil de seguridad, lo que afirma el rol de esta terapia en la mejora de los resultados a largo plazo. Nuevas terapias prometedoras ya resuenan en mesas de discusión como la terapia de edición génica con CRISPR/Cas9, de la cual seguramente tendremos noticias en corto plazo.

Otras sesiones destacadas del congreso se centraron en el papel de nuevas terapias en miocardiopatía hipertrófica. Durante una mesa redonda, expertos como García-Pavía y Perry Elliot discutieron el uso de mavacamten en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Esta terapia ha mostrado posicionarse como una piedra angular en el tratamiento médico en estos pacientes, proporcionando beneficios sostenidos en la reducción de los gradientes dinámicos, mejoría sintomática, disminución del NT-proBNP y mejoras en los scores de calidad de vida.

En otra interesante mesa de debate de tratamiento médico con inhibidores de miosina vs reducción septal en MCH obstructiva, parece resumirse que si bien las terapias de reducción septal siguen siendo el gold standard, la estrategia terapéutica debe decidirse de manera individualizada, teniendo en cuenta las características del paciente (como la presencia de valvulopatías severas concomitantes, disfunción ventricular o MCH sindrómicas donde pareciera que la reducción septal sigue siendo de primera línea) así como las características del centro (experiencia quirúrgica). Actualmente la guía Europea de MCP coloca al tratamiento médico con inhibidores de miosina en un escalón previo al quirúrgico, no así la guía Americana.

El registro de real world data (MAVA-LTE), que incluyó a 231 pacientes con un seguimiento de 3.5 años, demostró la eficacia y seguridad de mavacamten. La incidencia de disfunción ventricular fue baja (8.7%) y, notablemente, siempre fue reversible tras la suspensión temporal del tratamiento, permitiendo el reinicio a dosis más bajas luego de un período de 4 semanas.

Es importante resaltar que aún no hay información de eventos duros a largo plazo como reducción de mortalidad y del rol que cumple el tratamiento médico en modificar el riesgo de muerte súbita, pero es claro que la reducción del gradiente obstructivo asociado a las drogas inhibidoras de miosina ATPasa cardíaca se acompañan de remodelado reverso tanto ventricular como auricular, con un posible efecto modificador de la enfermedad.

Para terminar, en el simposio de nuevos targets terapéuticos en miocardiopatías de origen genético se amplió la información sobre drogas en estudio no solamente relacionadas con nuevas dianas en miocardiopatía hipertrófica de origen sarcomérico, sino también miocardiopatía arritmogénica, con un prometedor estudio de uso de glucocorticoides para suplir la debilidad de las uniones intercelulares producto de las mutaciones en desmosomas, y otros targets terapéuticos en miocardiopatía dilatada asociada a mutaciones en titina.

Sin dudas nos encontramos ante un claro progreso en el tratamiento de las miocardiopatías con el impacto transformador de la cardiogenética, dirigiéndonos hacia una medicina de precisión. Esto no solo amplía las opciones terapéuticas, sino que redefine el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes

Autores:

Dr. Emmanuel Scatularo (Argentina)

Dra. Josefina Parodi (Argentina)

Miembros del consejo de miocardiopatías y enfermedades del pericardio SIAC