Una revisión de su evaluación y manejo hospitalario. Fuente.

La insuficiencia cardíaca aguda (ICA), definida como el  inicio reciente o la recurrencia de signos de insuficiencia cardíaca (IC), representa la causa más frecuente de hospitalización en personas mayores de 65 años (1).

En las Américas, tenemos los resultados del estudio REPORT-HF de pacientes con ICA. Este estudio informa peores desenlaces en países de Centroamérica y Sudamérica (Guatemala, México, Panamá,  Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Ecuador) en comparación con Norteamérica (Canadá y Estados Unidos) y Europa en términos de mortalidad al año tras el alta hospitalaria (2). Este estudio también reveló que el uso de la terapia médica óptima (TMO) después del egreso se asoció a una menor mortalidad; sin embargo, la frecuencia de su uso a los seis meses del egreso no superó el 70% en Centroamérica y Sudamérica (2). Adicionalmente, un metaanálisis reportó altas tasas de hospitalización por ICA en América Latina y el Caribe (3). Estos datos subrayan la importancia de mejorar el conocimiento del manejo agudo de esta entidad, así como  asegurar la implementación de la TMO durante y después de la hospitalización por una ICA para mejorar los desenlaces en nuestros pacientes.

Por eso, resulta especialmente relevante el artículo “Acute heart failure: current pharmacological treatment and perspectives”, publicado en el European Heart Journal y seleccionado como “Editor ‘s choice”. Este artículo aborda de manera integral el panorama y manejo de la ICA, destacando la importancia del inicio rápido de la TMO durante la hospitalización, tras completar la fase de descongestión. Se resumen los principios del manejo terapéutico en pacientes con ICA, excluyendo el escenario del choque cardiogénico.

Primero, es claro que la congestión es la principal manifestación en los pacientes con ICA. Esta congestión conduce a disfunción de múltiples órganos y aumenta el riesgo de mortalidad. En segundo lugar, las presiones de llenado ventricular aumentadas contribuyen a un empeoramiento progresivo de la contractilidad cardíaca, pudiendo causar hipoperfusión. Por último,  se ha documentado en diferentes estudios que la congestión no resuelta al momento del alta hospitalaria es un predictor independiente de peores resultados.

En cuanto a la evaluación de la congestión, los autores de este artículo señalan que no existe un algoritmo diagnóstico universalmente aceptado para cuantificarla y guiar el tratamiento, por lo tanto, la recomendación es utilizar diferentes variables, incluyendo las clínicas (signos y síntomas) y los biomarcadores (péptidos natriuréticos, hematocrito y creatinina, con sus consideraciones específicas). Destacan, por otro lado,  el rol importante de las técnicas de imagen, como el ecocardiograma (relación E/e’, diámetro de la vena cava inferior y su cambio porcentual durante la inspiración) y la ecografía pulmonar (presencia de líneas B de Kerley). Es  importante mencionar que se reconoce que la ecocardiografía supera a los puntajes de congestión en la predicción de readmisiones a corto y mediano plazo.  Se mencionan, asimismo, otros métodos aún no completamente asentados en nuestra práctica clínica, como el sensor de presión de la arteria pulmonar CardioMEMS, el algoritmo de dispositivo cardíaco implantable HeartLogic y el análisis directo del volumen sanguíneo.

El primer paso en el manejo de la ICA es diagnosticar  y tratar la causa de la descompensación, que en ocasiones es también la causa que llevó al desarrollo de la IC. De acuerdo con la guía europea de IC del 2021, se recomienda utilizar el acrónimo CHAMPIT para recordar las causas descompensantes: síndrome coronario agudo, emergencia hipertensiva, arritmias, causas mecánicas agudas (por ejemplo, embolia pulmonar), infección ( endocarditis o miocarditis) y taponamiento cardíaco. También se deben considerar otras etiologías menos frecuentes como enfermedad valvular, miocardiopatía periparto y enfermedad tiroidea.

En segundo lugar, es clave el uso de terapias descongestivas con diuréticos, que constituyen la piedra angular del manejo. Aunque la estrategia óptima (agente, dosis, vía de administración) continúa siendo objeto de debate, especialmente en escenarios de empeoramiento de la función renal, resistencia a los diuréticos y trastornos electrolíticos, las guías de la ESC 2021 como las de la AHA/ACC/HFSA 2022 coinciden en que se debe administrar un diurético de asa por vía intravenosa (IV) en todos los pacientes con congestión, debido a la absorción gastrointestinal comprometida de los diuréticos orales por el edema intestinal secundario a la congestión, en la ICA. La evidencia disponible (DOSE-AHF) no ha encontrado diferencias significativas entre la forma de administración de diuréticos IV (infusión continua o en bolo) (4).

Los diuréticos de asa necesitan alcanzar una concentración umbral en la porción ascendente gruesa del asa de Henle para inducir una excreción renal de sodio (natriuresis) efectiva. No es infrecuente el desarrollo de resistencia a estos diuréticos, definida como la incapacidad para aumentar la diuresis y la natriuresis para aliviar la congestión, a pesar del uso de dosis óptimas de un diurético de asa. Más del 95% de los diuréticos de asa se unen a la albúmina, por lo que la hipoalbuminemia puede disminuir su efecto, requiriendo un aumento logarítmico en las dosis para alcanzar la máxima excreción urinaria de sodio. Múltiples administraciones pueden causar una natriuresis adicional al aumentar el tiempo en el que la concentración del fármaco se mantiene por encima del umbral natriurético. Por esta razón, las guías de la ESC de 2021 recomiendan:

1.Para pacientes sin uso previo de diuréticos: dosis inicial de furosemida IV de 20 – 40 mg.

2.Para pacientes con uso previo de diuréticos orales o con disfunción renal preexistente: dosis más altas, de al menos el doble de la dosis oral usada en forma ambulatoria

La dosis IV máxima de furosemida oscila entre los 400 y 600 mg diarios y generalmente se administran en dosis múltiples,  cada 6-12 horas para maximizar el tiempo en que la concentración tubular del diurético es adecuada en términos de natriuresis. Se enfatiza  que los diuréticos de asa IV deben administrarse lo antes posible, ya que su inicio temprano puede estar asociado con una menor mortalidad intrahospitalaria.

Es clave entender los indicadores de una respuesta diurética adecuada, los cuales incluyen aquellos que reflejan cambios en el agua corporal total —como la disminución del peso corporal, la pérdida neta total de líquidos o el volumen total de orina— y aquellos que señalan cambios en la acumulación de sodio, como el contenido de sodio en la orina. Cada uno de estos parámetros presenta sus propias limitaciones que deben ser consideradas al evaluar la efectividad del tratamiento.

El sodio es un factor importante, dado que el agua tiende a seguir su concentración: al excretar sodio, también se excreta agua, y viceversa. Una recomendación para guiar rápidamente la descongestión es la medición del sodio en una muestra de orina aislada, 1 a 2 horas después de la primera administración del diurético de asa o el volumen urinario a las 6 horas. Una respuesta diurética satisfactoria se define como una concentración de sodio en la orina > 50-70 mEq/L a las 2 horas y/o una producción de orina > 100-150 mL/h durante las primeras 6 horas tras la administración del diurético. Si la respuesta diurética es insuficiente, se recomienda duplicar la dosis y realizar seguimiento a la respuesta diurética. Esta estrategia, basada en la evaluación temprana y frecuente de la respuesta natriurética, se probó en dos ensayos clínicos aleatorizados,  (no publicados  al momento de la publicación de este artículo). El ENACT-HF (5) y PUSH-AHF (6) evaluaron la eficacia de la terapia diurética guiada por natriuresis en pacientes con ICA. El estudio ENACT-HF demostró que un protocolo estandarizado de uso de diuréticos guiado por natriuresis no sólo era factible y seguro, sino que también resultaba en una natriuresis y diuresis significativamente mayores en comparación con el cuidado estándar, además de una menor duración de la estancia hospitalaria, aunque no afectó significativamente la mortalidad intrahospitalaria. Además, el PUSH-AHF confirmó que, si bien la terapia guiada por natriuresis mejoró la excreción de sodio urinario a las 24 horas en comparación con el cuidado estándar, no impactó significativamente en el punto final combinado de tiempo hasta la mortalidad por cualquier causa o la primera rehospitalización por IC.

A pesar del aumento en la diuresis, la natriuresis puede disminuir con el tiempo debido a un aumento en la reabsorción renal de sodio, especialmente cuando la ingesta de sodio es baja. Esto resulta en la producción de orina cada vez más hipotónica en los días siguientes de la terapia, influenciada por varios factores.

Un problema común después de iniciar la terapia descongestiva es el aumento en la creatinina. Para describir este fenómeno, que frecuentemente debatido, generalmente transitorio y que no indica necesariamente un pronóstico adverso, los autores utilizan el término “hipercreatinemia permisiva”. Suele resolverse con el retorno de los niveles de creatinina a sus valores basales y no debería motivar la interrupción de de la terapia depletiva.

En los casos en los que la respuesta diurética sigue siendo insuficiente, a pesar de duplicar la dosis de diurético de asa y alcanzar la dosis máxima ( 600 mg/día), debe considerarse  la posibilidad de resistencia diurética. En ellos, se plantea el bloqueo nefronal secuencial, combinación con tiazidas (estudios CLOROTIC y 3T) (7, 8) o acetazolamida IV (estudio ADVOR) (9). No olvidar que además de la función renal, también se debe realizar una monitorización cuidadosa de los electrolitos séricos, en especial potasio y magnesio. En cuanto a otros medicamentos que promueven la diuresis, se encuentran los antagonistas del receptor de vasopresina, como el Tolvaptán. Sin embargo, los estudios no han demostrado beneficios contundentes que ameriten una indicación específica para la hiponatremia asociada a IC.

 Los vasodilatadores constituyen otro grupo farmacológico importante en el armamentario para el tratamiento de la ICA. Los potenciales beneficios de estos medicamentos, especialmente útiles en IC  con fracción de eyección reducida (FEr), se basan en sus efectos duales sobre arteriolas y vénulas, reduciendo el estrés de la pared y la postcarga del ventrículo izquierdo. Esto permite que un ventrículo izquierdo severamente comprometido expulse más sangre, aumentando el gasto cardíaco. Además, su efecto vasodilatador aumenta la capacitancia venosa y disminuye la congestión. Un ejemplo es el nitroprusiato de sodio (NPS), que requiere de monitorización cuidadosa debido al riesgo de hipotensión y no debe usarse por más de 72 horas debido al riesgo de intoxicación por cianuro. A pesar de que la evidencia es limitada, y recientes ensayos clínicos aleatorizados no logran demostrar beneficio en términos de mortalidad y readmisión (GALACTIC, ELISABETH), las guías siguen recomendando estos medicamentos en el contexto de edema pulmonar con hipertensión arterial asociada.

La hiponatremia se observa con frecuencia en pacientes con ICA. Es crucial recordar las múltiples causas de esta condición, incluyendo la pseudohiponatremia causada por hiperglucemia. El cálculo de la osmolaridad es fundamental para diferenciar su origen, como la hiponatremia dilucional y la depletiva. En casos de hiponatremia dilucional, se sugiere suspender el uso de diuréticos que actúan en el segmento distal de la nefrona y restaurar los niveles plasmáticos de potasio y magnesio.

En contexto de dificultad respiratoria, la guía europea menciona el uso de la ventilación no invasiva como una estrategia para reducir las tasas de intubación orotraqueal. También es pertinente evaluar la necesidad de tratar la ansiedad y la disnea con benzodiazepinas. Estudios como el MIMO demuestran una ligera superioridad de las benzodiazepinas en comparación con la morfina, la cual no se recomienda de rutina.

Por último, es importante diagnosticar y tratar la deficiencia de hierro tras un episodio de ICA, un hallazgo frecuente que se asocia con peores resultados. Estudios como el AFFIRM-HF han demostrado que la suplementación con hierro reduce el riesgo de hospitalizaciones por IC en pacientes con FE menor del 50%, mientras que IRONMAN ha demostrado mejoras en la calidad de vida en un análisis preespecificado por COVID-19, entre otros estudios.

Se enfatiza la importancia de mejorar la estratificación del riesgo en pacientes con ICA para optimizar las decisiones sobre admisiones y altas hospitalarias. Este enfoque contribuiría a mejorar los desenlaces clínicos y es esencial para reducir el riesgo de readmisiones a 30 días, una métrica que no ha mostrado una disminución significativa con el tiempo.

Al preparar al paciente para el egreso, se deben tener en cuenta varias consideraciones. Existe una fase vulnerable post-alta caracterizada por aumento de las tasas de readmisión temprana y muerte, por lo que es importante implementar medidas efectivas durante este período para minimizar estos riesgos. Una de las recomendaciones es instaurar lo antes posible  o continuar con los medicamentos para la IC crónica. La terapia médica óptima (TMO) representa un pilar fundamental en la IC crónica, ya que ha mejorado la sobrevida y ha disminuido las hospitalizaciones recurrentes. Esta terapia incluye inhibidores del sistema renina-angiotensina–aldosterona, betabloqueadores, y antagonistas de los receptores mineralocorticoides para la ICFEr y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 para todos los pacientes con IC, independientemente de la FE. La evidencia para la implementación temprana, durante la hospitalización, de la TMO proviene de múltiples estudios, como el EMPULSE (empagliflozina), SOLOIST-WHF (sotagliflozina), PIONEER-HF (sacubitril valsartán) y del STRONG-HF, que demostró los beneficios de un inicio temprano e intensivo del tratamiento.

Como reflexión final, creo que enfrentar los desafíos en salud pública para mejorar las métricas en pacientes hospitalizados por ICA es una tarea desafiante, en términos de abordar adecuadamente el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la congestión. Además, es también retadora la implementación de terapias modificadoras del curso de la enfermedad, sobre todo en nuestra región, donde los datos disponibles indican una necesidad urgente de mejorar las tasas de implementación de intervenciones beneficiosas que tienen el potencial de salvar y mejorar vidas. Es particularmente importante la implementación temprana y rápida de la TMO y la instauración de visitas de seguimiento frecuentes durante las primeras seis semanas post-alta. Por ello, resulta relevante tener presente las estrategias de abordaje y manejo planteadas en este artículo para reducir las tasas de mortalidad y readmisiones, especialmente durante el período vulnerable tras el egreso. Futuras investigaciones deberán enfocarse en desarrollar nuevas terapias que impacten significativamente los desenlaces y en refinar el uso de las terapias actuales.

A modo de resumen, y como mensajes claves de esta revisión, recordar los principios de manejo para la ICA mediante la mnemotecnia EDDOT:

REFERENCIAS

1.Arrigo M, Jessup M, Mullens W, Reza N, Shah AM, Sliwa K, et al. Acute heart failure. Nat Rev Dis Primers. 2020 ;6(1):16.

2.Tromp J, Bamadhaj S, Cleland JGF, Angermann CE, Dahlstrom U, Ouwerkerk W, et al. Post-discharge prognosis of patients admitted to hospital for heart failure by world region, and national level of income and income disparity (REPORT-HF): a cohort study. Lancet Glob Health. 2020;8(3):e411-e422.

3.Ciapponi A, Alcaraz A, Calderón M, Matta MG, Chaparro M, Soto N, et al. Burden of Heart Failure in Latin America: A Systematic Review and Meta-analysis. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016;69(11):1051-1060.

4.Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, et al; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011;364(9):797-805.

5.Dauw J, Charaya K, Lelonek M, Zegri-Reiriz I, Nasr S, Paredes-Paucar CP, et al. Protocolized Natriuresis-Guided Decongestion Improves Diuretic Response: The Multicenter ENACT-HF Study. Circ Heart Fail. 2024;17(1):e011105.

6.Ter Maaten JM, Beldhuis IE, van der Meer P, Krikken JA, Postmus D, Coster JE, et al. Natriuresis-guided diuretic therapy in acute heart failure: a pragmatic randomized trial. Nat Med. 2023;29(10):2625-2632.

7.Trullàs JC, Morales-Rull JL, Casado J, Carrera-Izquierdo M, Sánchez-Marteles M, Conde-Martel A, et al; CLOROTIC trial investigators. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J. 2023;44(5):411-421.

8.Cox ZL, Hung R, Lenihan DJ, Testani JM. Diuretic Strategies for Loop Diuretic Resistance in Acute Heart Failure: The 3T Trial. JACC Heart Fail. 2020;8(3):157-168.

9.Mullens W, Dauw J, Martens P, Verbrugge FH, Nijst P, Meekers E, et al; ADVOR Study Group. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J Med. 2022;387(13):1185-1195.