¿Existen fenotipos en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y descompensación aguda?

¿Existen fenotipos en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y descompensación aguda?

Este estudio analizó diferentes fenotipos de la ICFEp con descompensación aguda y su evolución clínica. Introducción La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), afecta aproximadamente a la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y está asociado con una alta morbilidad, mortalidad y deterioro de la calidad de vida; se estima que

Este estudio analizó diferentes fenotipos de la ICFEp con descompensación aguda y su evolución clínica.


Introducción

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), afecta aproximadamente a la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y está asociado con una alta morbilidad, mortalidad y deterioro de la calidad de vida; se estima que la ICFEp sea el fenotipo más prevalente de la IC, con un aumento en la prevalencia del 1% por año (1). El entendimiento parcial de los mecanismos subyacentes de la enfermedad ha limitado el diagnóstico temprano y el tratamiento. Hasta la fecha, existen pocas alternativas de terapia especifica para la enfermedad, exceptuando a los resultados del estudio EMPREROR PRESERVED con empagliflozina, hemos visto una larga lista de fracasos con otros medicamentos. Estos resultados contrastan con los avances en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con función sistólica reducida (ICFEr), donde cada vez existen nuevas alternativas de terapia específica.

Se han identificado múltiples factores de riesgo para la ICFEp, incluyendo la edad avanzada, el género femenino, la historia de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), fibrilación auricular (FA) y enfermedad coronaria, entre otros; a su vez, las anormalidades estructurales y funcionales también son heterogéneas.  Varios estudios han tratado de demostrar que existen diferentes fenotipos de la ICFEp y se han diseñado modelos estadísticos para clasificarla en “fenogrupos” con diferencias en el pronóstico (2).

 

Fenogrupos en la ICFEp

Un modelo de análisis de clases latentes del I-PRESERVE (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Study) (3) con validación en el CHARM-Preserved (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) (4), encontró 6 subgrupos con diferencias significativas en supervivencia, con un peor pronóstico para el subgrupo C, caracterizado por una alta prevalencia de obesidad, dislipidemia, DM, anemia y enfermedad renal y en el subgrupo F en el cual predominaba el género femenino, edad avanzada, desnutrición y una alta tasa de FA, enfermedad valvular, insuficiencia renal y anemia (5).

De manera similar, fue publicado en el 2020 un análisis del TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist Trial) (6) que permitió identificar 3 fenogrupos basados en características clínicas, biomarcadores, hallazgos ecocardiográficos y tonometría arterial. El fenogrupo 1 se caracterizó por ser más jóvenes, mayor prevalencia de tabaquismo, clase funcional preservada y menos evidencia de hipertrofia ventricular y rigidez arterial; el fenogrupo 2 fueron pacientes de mayor edad, con remodelación concéntrica del ventrículo izquierdo, FA, dilatación auricular izquierda, rigidez arterial y calcificación arterial; el fenogrupo 3 fueron pacientes con mayor deterioro funcional, obesidad, DM, enfermedad renal, hipertrofia ventricular, niveles elevados de renina, factor de necrosis tumoral y fibrosis hepática. Este último fenogrupo tuvo peor pronóstico, comparado con los fenogrupos 1 y 2 y la terapia con espironolactona estuvo asociada con una mayor reducción del riesgo del desenlace primario (muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca o paro cardiaco abortado) (7); cabe anotar que este es un análisis post hoc y que el estudio primario solo demostró un beneficio en el desenlace de hospitalización por insuficiencia cardiaca en todos los pacientes con ICFEp (el desenlace primario compuesto no fue estadísticamente significativo) (6).

 Fenogrupos en la ICFEp con descompensación aguda

Recientemente se publicó en British Medical Journal un artículo acerca de los fenotipos de la ICFEp con descompensación aguda (8). Se trata de un estudio en la población japonesa, liderado por el Dr Shungo Hikoso, de la universidad de Osaka.  Se realizó un análisis post hoc de la base de datos del PURSUIT-HFpEF (Prospective mUlticenteR obServational stUdy of patIenTs with Heart Failure with preserved Ejection Fraction) (9), empleando nuevamente la herramienta estadística del análisis de clases latentes, la cual se utiliza para encontrar patrones de asociación y permite agrupar datos de análisis multivariados (subgrupos).
En este estudio se incluyeron en total 83 variables continuas y categóricas (de 161 variable candidatas) y los resultados arrojaron 4 fenogrupos. La cohorte de derivación fueron los pacientes reclutados en el PURSUIT-HFpEF del 2016 al 2018 y la cohorte de validación, aquellos reclutados entre el 2019 y 2020; el desenlace primario fue el compuesto de todas las causas de mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.

Los 4 grupos fueron denominados según su característica principal: “problemas del ritmo”, “desacoplamiento ventrículo-arterial”, “bajo gasto y congestión sistémica” y “falla sistémica” (Figura 1). En el grupo 1, la arritmia fue el disparador más frecuente de la descompensación; la disfunción renal, DM e hiperuricemia fueron menos frecuentes, siendo este grupo el de menor carga de comorbilidades.  El grupo 2 se caracterizó por niveles más elevados de péptido natriurético (BNP), ritmo sinusal, mayor prevalencia de DM, HTA y enfermedad renal y tuvieron mayor índice de masa ventricular. El grupo 3 tenía niveles más elevados de gamaglutamil transferasa (GGT) y de bilirrubina total al ingreso hospitalario; la mitad de los pacientes tenían historia previa de hospitalización por IC (la frecuencia más alta entre los grupos) y la presión arterial y frecuencia cardiaca fueron las más bajas. Finalmente, el grupo 4 fue caracterizado por niveles más elevados de proteína C reactiva, infecciones como disparador de la descompensación y un peor estado nutricional. Todos estos hallazgos fueron consistentes entre la cohorte de derivación y la de validación (8).

Respecto al desenlace primario, los grupos 2, 3 y 4 tuvieron significativamente peor pronóstico que el grupo 1 y el grupo 3 tuvo mayor tasa de mortalidad y hospitalización; estos hallazgos fueron similares, pero no del todo consistentes en la cohorte de validación.

Figura 1: Fenogrupos ICFEp con descompensación aguda

Modificado de Sotomi Y, et al. Heart (2022) heartjnl-2021-320270.

Discusión

Los autores de este estudio resaltan la utilidad de la clasificación fenotípica de los pacientes con ICFEp aguda con el objetivo de desarrollar estrategias terapéuticas individualizadas según la categoría en la que se clasifique el paciente; enfatizan en una estrategia “agresiva” de control del ritmo en el grupo 1, un adecuado control de la presión arterial en el grupo 2, un enfoque al control del estado de volumen en el grupo 3 y proponen que quizá este grupo sea el que más se beneficie e los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa (iSGLT2); el grupo 4 por su parte se beneficiaría de estrategias de prevención de infecciones y soporte nutricional.

Cuando analizamos la utilidad de esta clasificación y las propuestas del manejo individualizado, realmente no difiere de las recomendaciones actuales del tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda: manejo de la sobrecarga hídrica, medidas de soporte, buscar y tratar los disparadores de la descompensación y el control de las comorbilidades, que es el pilar del tratamiento de los pacientes con ICFEp (10). Por otro lado, este estudio tiene varias limitaciones: su carácter retrospectivo que favorece sesgos de información y que no permite hacer asociaciones de causalidad con los desenlaces estudiados; las diferencias étnicas, sociales, dietarias y culturales de la población japonesa limita de forma importante la validez externa de este estudio. Además, el contexto clínico de los pacientes con descompensación aguda es muy heterogéneo y difiere al comportamiento del paciente crónico, lo que le resta utilidad a esta clasificación.

Varios estudios han intentado clasificar los fenotipos de la ICFEp, pero los resultados no han sido consistentes en las diferentes poblaciones estudiadas, lo que ratifica la heterogeneidad de estos pacientes y la necesidad de un enfoque integral, encaminado al diagnóstico temprano, control de factores de riesgo, tratamiento óptimo de las comorbilidades, control del estado de volumen plasmático, identificar y tratar los disparadores de la descompensación y considerar siempre la rehabilitación cardiaca y el estado nutricional como parte del manejo.

Con respecto al tratamiento farmacológico, la mayoría de los estudios han fallado en demostrar un beneficio en el desenlace primario de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca (I-PRESERVE con Irbersartan, TOPCAT con espironolactona, CHARM con candesartan, PEP-CHF con perindopril, PARAGON-HF con sacubitril/valsartan); en los análisis de subgrupos y de los componentes individuales del desenlace primario, las hospitalizaciones por IC fueron reducidas por la espironolactona y el candesartan y hubo una tendencia para el sacubitril/valsartan, pero sin resultados estadísticamente significativos.

Afortunadamente, el EMPEROR-preserved (11), presentado en el último congreso europeo de cardiología, demostró que el uso de la empagliflozina en pacientes con ICFEp redujo el desenlace primario, el cual fue el compuesto de mortalidad cardiovascular y el tiempo al primer evento de hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0,79; IC 0,69-0.9, con un número necesario a tratar de 31 pacientes); estos resultados fueron consistentes en los análisis de subgrupos y su eficacia se generaliza a todo el espectro de la ICFEp, lo que nuevamente pone en discusión la utilidad de la subclasificación de la misma.  Al fin tenemos evidencia de una terapia específica para la ICFEp y estos resultados abren las puertas para nuevos estudios (como el DELIVER que evaluará la dapagliflozina) y nos dan una luz de esperanza para el avance en el tratamiento de esta entidad.

Autoras:

Dra. Kelly Betancur Salazar

Médica internista. Residente de cardiología Universidad Pontificia Bolivariana – Clínica CardioVID. Medellín, Colombia

Dra. Clara Saldarriaga Giraldo

Cardióloga, especialista en falla cardiaca. Líder del programa de falla cardiaca de la Clínica CardioVID. Jefe del posgrado de cardiología de la Universidad Pontificia Bolivariana y docente de la Universidad de Antioquia.  Medellín, Colombia

 

Ver link AQUI

REFERENCIAS

1.Saldarriaga-Giraldo C, Ramírez-Ramos C, Gallego C, Castilla-Agudelo G, Aranzazu-Uribe M, Saldarriaga-Betancur S. (2020) Falla cardiaca con fracción de eyección preservada: un problema de la cardiología contemporánea. Archivos Peruanos de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 1(2), 67-75.
2.Gu J, Pan J an, Lin H, Zhang J feng, Wang C qian. Characteristics, prognosis and treatment response in distinct phenogroups of heart failure with preserved ejection fraction. International Journal of Cardiology. 2021 Jan 15;323:148–54.
3.Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile MR, et al. Irbesartan in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2008 Dec 4;359(23):2456–67.
4.Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. The Lancet. 2003 Sep;362(9386):777–81.
5.Kao DP, Lewsey JD, Anand IS, Massie BM, Zile MR, Carson PE, et al. Characterization of subgroups of heart failure patients with preserved ejection fraction with possible implications for prognosis and treatment response. European Journal of Heart Failure. 2015 Sep 1;17(9):925–35.
6.Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, et al. Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2014 Apr 10;370(15):1383–92.
7.Cohen JB, Schrauben SJ, Zhao L, Basso MD, Cvijic ME, Li Z, et al. Clinical Phenogroups in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Detailed Phenotypes, Prognosis, and Response to Spironolactone. JACC: Heart Failure. 2020 Mar 1;8(3):172–84.
8.Sotomi Y, Hikoso S, Komukai S, Sato T, Oeun B, Kitamura T, et al. Phenotyping of acute decompensated heart failure with preserved ejection fraction. Heart. 2022 Jan 5;heartjnl-2021-320270.
9.Suna S, Hikoso S, Yamada T, Uematsu M, Yasumura Y, Nakagawa A, et al. Study protocol for the PURSUIT-HFpEF study: a Prospective, Multicenter, Observational Study of Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. BMJ Open. 2020 Oct 15;10(10):e038294.
10.McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021 Sep 21;42(36):3599–726.
11.Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2021 Oct 14;385(16):1451–61.
6 comments

Posts Carousel

Deje un comentario

Registrese para comentar. Sus e-mail no será publicados

Cancel reply

6 Comments

  • Elena Sanchez
    mayo 29, 2022, 2:31 pm

    Soy Elena, en Sao Paulo Brasil. A mi hijo le diagnosticaron diabetes en 2008. Tiene casi 30 años. Orina mucho, generalmente durante la noche y su nivel de azúcar en la sangre era de 600. No sé de dónde pudo haberlo heredado. Desde entonces he trabajado en encontrar una buena manera de controlarlo o revertirlo. Me presentaron a Dr.Water en línea, después de leer buenas críticas sobre sus medicamentos a base de hierbas. Y desde que mi hijo usó la fórmula a base de hierbas para la diabetes que compré en línea de Doctor WAter en noviembre del año pasado. Después de 2 semanas de uso, su diabetes se revirtió por completo, el nivel de azúcar en la sangre ahora es normal y su último A-1C fue 4.0 perfecto. Quiero usar este medio para asesorar a cualquier persona que tenga un problema similar, ya sea cáncer, fibroma, VIH, hepatitis, herpes, abortos espontáneos, verrugas genitales, úlcera, artritis, eyaculación precoz, infertilidad, la lista continúa. Te aconsejo que pruebes las hierbas medicinales de Dr.Water, puedes escribirle al whatsapp +2349050205019. Y correo electrónico: DRWATERHIVCURECENTRE@GMAIL.COM.

    REPLY
    • HENRIETTE AMUNAZO@Elena Sanchez
      mayo 29, 2022, 2:33 pm

      🌿☘️🌿☘️🌿☘️ ME CURÓ DEL VIRUS DEL HERPES SIMPLEX POR EL DR AGUA, EL GRAN HERBOLARIO.
      Estoy muy feliz de compartir este testimonio con el mundo porque generalmente hay muchas dudas sobre la cura del virus HERPES simple. Esto es real, tómalo en serio, mi nombre es HENRIETTE AMUNAZO y estoy muy feliz de que hoy pueda dar este testimonio al mundo y también ayudar a las personas que han sido condenadas como yo. ¿Quién creerá que una hierba puede curar completamente el HERPES del cuerpo?, nunca creí que esto funcionara, he gastado mucho dinero en medicamentos del hospital para suprimir los brotes, llegó un momento en que todo lo que quería era la muerte por venir porque estaba arruinado y ya tengo fuertes brotes del virus del herpes. Un día, estaba navegando por Internet haciendo preguntas en línea solo para saber más sobre los últimos desarrollos en el sector médico para ver si todavía hay esperanza, entonces me topé con una publicación sobre este gran hombre llamado DR WATER a través de un amigo en línea que hizo públicamente un testimonio de cómo ella también fue curada del virus del herpes simple 2 por este médico herbal que es bien conocido por su antigua y fuerte práctica herbal para curar el HERPES, el VIH, las VERRUGAS y el CÁNCER. Al principio dudé tanto de la mujer como del médico, al igual que muchos de los que ven esta publicación dudarían porque médicamente se ha demostrado que es imposible, pero luego decidí intentarlo, así que le envié un correo electrónico. No le creía mucho, solo quería darle una oportunidad. Respondió mi correo y necesitaba información sobre mí, luego se la envié, preparó una medicina herbal (CURA) y la envió a través del Servicio de mensajería en línea para su entrega. Le dio mis datos a la Oficina de Correos. Me dijeron que en 3-5 días recibiría el paquete y después de recibirlo, tomé el medicamento como me lo recetó, al final de los 13 días que duró el medicamento, me dijo que fuera al hospital para una prueba, y yo Fui, sorprendentemente después de la prueba, el médico me confirmó que estaba libre del virus del herpes simple, pensé que era una broma, fui a otros hospitales y también me confirmaron que no tenía herpes, diré que fue como un milagro. Esperé para ver si volvería a tener brotes y han pasado 2 meses, no he experimentado ningún brote. Gracias señor por salvarme la vida, incluso si no puede ver esta publicación, nunca dejaré de testificar el impacto que tuvo en mi vida al restaurar mi vida cuando estaba siendo estigmatizado e incluso evitado por familiares y amigos. Te prometo que siempre daré testimonio de tus buenas obras. si tiene el virus del herpes simple, paciente con VIH, diabetes, virus del papiloma humano o verrugas genitales, comuníquese con él y estoy seguro de que se curará, comuníquese con él a través de:
      correo electrónico: Drwaterhivcurecentre@gmail.com
      o llamar/whatsapp: +2349050205019
      ESTAS SON LAS COSAS QUE ES DR AGUA
      ESPECIALIZADO
      . HERPES
      . VIH/SIDA
      . CÁNCER
      . VERRUGAS GENITALES
      . CÁLCULOS RENALES
      . ÚLCERA
      . HEPATITIS B y C
      . TRASTORNO DE LA TASA DE PUERTO
      . DIABETES
      . CÁNCER DE PRÓSTATA
      . FIBRIOD, QUISTE
      . INFERTILIDAD [ESPOSO O ESPOSA]

      REPLY
  • vernon Eddie
    junio 18, 2022, 6:16 am

    Se dice que el virus del herpes simple no tiene cura, tal como me dijo mi médico de familia después de que me infecté con el virus el 6 de junio de 2018, que el herpes no se puede curar pero se puede controlar, aunque era una persona muy terca. Nunca creí en lo que me dijo mi médico acerca de que el herpes no tiene cura. Soy una persona muy honesta que cree en la naturaleza y también creía que podría haber una cura en algún lugar del mundo, mantuve mi fe tan fuerte y seguí investigando hasta que vi un artículo compartido por un testificador sobre cómo un médico herbal udo de África occidental, decidí usar su medicina a base de hierbas, así que me acerqué a él y le expliqué mi situación, prometió guiarme, después de una semana de comunicarme con él, recibí mi medicamento que me envió el Doctor udo y me indicó que lo usara durante 21 días. Después de completar su dosis de medicina herbal, fui a un chequeo médico como me dijo el Doctor udo. Estaba extremadamente emocionado de haberme curado de este virus. Agradecimiento masivo al doctor udo. Comuníquese con él a través del correo electrónico de su clínica: DRUDOAZIBAHIVHEALINGCENTRE@GMAIL.COM. Por whatsapp/llamar a su celular +2348051075165. Juntos tenemos la oportunidad de luchar contra el herpes. Sigamos compartiendo esto hasta que todo el mundo sepa que existe una cura a base de hierbas para el herpes. Dios los bendiga a todos.

    REPLY
  • carolyn Howard
    junio 18, 2022, 6:17 am

    Soy de los Estados Unidos. Me diagnosticaron herpes a principios de este año en 2021 y el médico me dijo que el herpes no tiene cura. Seguí buscando cualquier posible cura. Mientras buscaba, encontré muchas reseñas en Facebook sobre cómo DR UDO AZIBA usa la medicina herbal para curar a diferentes personas del herpes y otras enfermedades. Hice un pedido del borrador para curar el herpes y lo recibí 6 días después, tomé el medicamento durante 21 días según las indicaciones. Mientras tomaba el medicamento, noté algunos cambios en mi cuerpo. Usé el medicamento durante el brote y el brote se detuvo por completo. todo el picor y el dolor desaparecieron por completo. Cuando terminé de tomar la medicina a base de hierbas, me hice una prueba y me confirmaron que el herpes era negativo y que estaba "totalmente curado". Antes de hacer un pedido de hierbas medicinales, le prometí al Dr. UDO AZIBA que si su producto realmente me funcionaba, compartiría el testimonio a través de todas las redes sociales para que mucha gente sepa que el herpes es curable. Puede ponerse en contacto con DR UDO AZIBA por correo electrónico: drudoazibahivhealingcentre@gmail.com y también contactarlo por whatsapp con este número de teléfono +2348051075165.

    REPLY
  • kathleen corey
    junio 18, 2022, 6:17 am

    Finalmente hay una cura para (VIRUS DEL HERPES SIMPLEX), 100% garantizada y confiable… Mi nombre es Kathleen Corey, y soy de los EE. UU. Quiero informar al público en general de cómo me curé del virus del herpes simple. por un Dr a base de hierbas llamado DR UDO. Visité diferentes hospitales pero me dieron una lista de medicamentos como Famvir, Zovirax y Valtrex que son muy caros para tratar los síntomas y nunca me curaron. Un día fiel estaba navegando por Internet buscando remedios para el Herpes y vi comentarios de personas hablando de cómo DR. UDO los curó de HERPES GENITAL, VIH, DIABETES, CÁNCER, VPH, HSV1 y 2, VERRUGAS GENITAL, culebrilla, INFECCIÓN VIRGINAL y muchas más. Estaba asustado porque nunca creí en Internet, pero estaba convencido de darle una oportunidad porque no tenía ninguna esperanza de curarme del herpes, así que decidí contactarlo en su correo electrónico y respondió rápidamente y me dio esperanza y envió un A mí la medicina herbal que tomé y me funcionó seriamente, de hecho fue un milagro porque estoy libre de HERPES… Hice otra prueba y el resultado de HERPES salió negativo. Nunca te rindas porque no hay problema sin solución. Gracias DR UDO… Puedes contactarlo en su WHATSAPP/LLAMADA a través del +0234(805-107-5165… y por correo electrónico drudoazibahivhealingcentre@gmail.com.

    REPLY
  • Samantha wayne
    junio 18, 2022, 6:18 am

    Leí una muy buena reseña sobre el tema del virus del papiloma humano, y quería saber más sobre el tratamiento porque he estado viviendo con el virus del papiloma humano, He aquí el Sr. Udo me contó todo sobre el virus del papiloma humano y las plantas naturales. para curarlo Le dije al Sr. Udo las varias pruebas que había hecho y todo salió bien, pero no sé por qué siguen saliendo brotes, le supliqué al Sr. Udo que me ayudara porque era mi última esperanza de sobrevivir a este terrible virus, me aseguró. que me curaría después de este tratamiento, lo cual creía, me explicó los procedimientos del tratamiento y el costo y quedé muy complacido con lo que dijo, el Sr. Udo hizo todos los arreglos y me envió el medicamento, usé el medicamento como me indicaron y todo desapareció incluso antes de que se completaran los días de tratamiento. Entiendo que muchas personas sufren esta misma enfermedad y otras enfermedades relacionadas, pero tienen miedo de ser estafados. El Sr. Udo es un hombre en quien confío y lo respeto mucho. Es un hombre muy bueno. El Sr. Udo cura muchas enfermedades, por favor contáctelo amablemente para obtener su medicina de plantas a base de hierbas para curar su enfermedad. Dejaría mi correo electrónico para que cualquier persona que tenga algo que preguntar sobre mi tratamiento pueda preguntar a través de mi correo electrónico …… SAMANTHAWAYNE881@GMAIL. COM. Ese es mi correo electrónico. Cualquiera puede comunicarse conmigo. ya continuación se encuentra el número de teléfono y el correo electrónico del Sr. Udo. Número de Whatsapp 2348051075165 y correo electrónico drudoazibahivhealingcentre@gmail.com. El Sr. Udo no es un estafador como la mayoría de los otros médicos. Curó mi virus del papiloma humano. Como dije antes, el Sr. Udo no es un estafador. No le falla a sus pacientes. Cuando le envía dinero, definitivamente debe hacerlo. enviarle su medicina. Muchos pacientes han testificado sobre él. Gracias a todos.

    REPLY