Consenso de Expertos 2017 ACC en optimización del tratamiento en insuficiencia Cardíaca: Respondiendo 10 preguntas claves acerca de la insuficiencia cardíaca con FE reducida El tratamiento óptimo o recomendado actual en las diferentes guías de tratamiento de pacientes con Falla Cardiaca y FEVI reducida incluye 7 grupos de medicamentos, 3 dispositivos y una serie de
Consenso de Expertos 2017 ACC en optimización del tratamiento en insuficiencia Cardíaca: Respondiendo 10 preguntas claves acerca de la insuficiencia cardíaca con FE reducida
El tratamiento óptimo o recomendado actual en las diferentes guías de tratamiento de pacientes con Falla Cardiaca y FEVI reducida incluye 7 grupos de medicamentos, 3 dispositivos y una serie de procesos recomendados. Si bien es el momento en el que hay más opciones de tratamiento para estos pacientes, también puede llegar a ser complejo poder mezclar todas estas alternativas.
Teniendo en cuenta lo anterior, esta publicación busca ayudar en este enfoque terapéutico tratando de aclarar 10 PUNTOS importantes a los cuales se ven enfrentados los profesionales de la salud que tratan pacientes con falla cardíaca:
- Cuando iniciar, adicionar o cambiar a nuevos medicamentos que hacen parte de las recomendaciones de las guías en pacientes con FEVI disminuída:
- Iniciar el tratamiento con IECA/ARA II y BB
- Titular diuréticos según clase funcional y sobrecarga de volumen
- En población negra, considerar hidralazina y/o dinitrato de isosorbide
- En pacientes estables, considerar cambiar IECA/ARA II por ARNI
- Adicionar antagonista de aldosterona según paraclínicos
- Adicionar Ivabradina según frecuencia cardiaca
- Como alcanzar la terapia médica óptima según las recomendaciones de las guías
- Titular los medicamentos cada 2-4 semanas según variables clínicas y paraclínicas
- Dependiendo de la respuesta clínica y la titulación de medicamentos, se podría lograr un tratamiento médico óptimo después de 3-6 meses de seguimiento
- Titular hasta la dosis máxima tolerada o la dosis recomendada en las guías de tratamiento
- Después de este período se recomienda realizar un control ecocardiográfico para definir la utilidad de dispositivos cardíacos específicos
- Seguimiento clínico cada 3-6 meses o antes según la condición clínica
- No se recomienda la medición rutinaria de péptidos natriuréticos
- Cuando remitir a un especialista en Falla Cardiaca
- Remisión para soporte y asistencia en la titulación de manejo farmacológico
- Considerar opciones de manejo avanzado, como asistencia ventricular o trasplante cardíaco, así como la necesidad de realizar estudios específicos para estudio y tratamiento de cardiomiopatías
- Como evaluar las dificultades en cuanto a la coordinación del cuidado
- Se recomienda brindar un cuidado y tratamiento guiado por un grupo de trabajo multidisciplinario, esto teniendo en cuenta que la mayoría de estos pacientes tienen múltiples comorbilidades
- Monitoria ambulatoria y telemonitoría
- Como mejorar la adherencia
- No culpar al paciente por los errores y empoderarlo de su tratamiento
- Educación sobre enfermedad, complicaciones, tratamiento, etc.
- Evaluar regularmente adherencia farmacológica y no farmacológica
- Utilizar la tecnología disponible: Correos electrónicos, celulares, etc.
- Políticas de salud que faciliten adherencia y seguimiento
- Cuales son las necesidades en poblaciones especiales:
- Raza negra: Poca evidencia con ARNI. Considerar iniciar hidralazina/dinitrato o ARNI en pacientes en terapia médica óptima según condición clínica actual
- Adulto mayor: Evidencia limitada en pacientes mayores de 80 años, sin embargo la evidencia actual soporta el uso de las intervenciones actuales en este grupo poblacional. Seguimiento paraclínico más estricto.
- Como manejar los costos del tratamiento
- Coordinar el manejo y seguimiento de los pacientes entre los profesionales de la salud
- El uso de la terapia médica óptima se asocia a menos complicaciones, hospitalización y mortalidad, lo cual se asocia a menos costos
- Facilitar acceso y continuidad al tratamiento farmacológico
- Como manejar el aumento de la complejidad de los pacientes: 10 principios descritos
- Alcanzar dosis máximas
- Identificar factores que limitan alcanzar dosis máximas
- Máxima modulación simpática con dosis máximas de betabloqueadores
- No todos los medicamentos que controlan la frecuencia cardíaca tienen el mismo impacto
- Los pacientes de raza negra (afroamericanos) se benefician del uso de hidralazina y dinitrato de isosorbide
- Considerar prevención primaria y resincronización cardíaca después de 3-6 meses de terapia médica óptima
- La congestión sintomática se debe tratar con diuréticos, independiente de los demas medicamentos que esté recibiendo
- Optimizar el manejo y cuidado multidisciplinario
- Titular los medicamentos considerando el riesgo de efectos adversos
- Enfocarse en síntomas y clase funcional así como en la mejoría de la función cardíaca
- Como manejar comorbilidades comunes
- Estar siempre alerta para identificar y tratar las comorbilidades cuando aparecen
- Identificar comorbilidades cardíacas y no cardíacas
- Como integrar el cuidado paliativo y la transición a hospicios o hogares especiales
- El manejo óptimo de la falla cardíaca es el pilar fundamental del manejo paliativo
- Disminuir dolor y otros síntomas discapacitantes como disnea, edemas y fatiga, integrando aspectos psicológicos y espirituales al manejo instaurado
- Manejo multidisciplinario enfocado en el cuidado paliativo
Al inicio del documento se incluyen 4 figuras que explican en forma detallada el manejo farmacológico inicial, titulación y cambio de medicamentos. En el resto del documento se incluyen 16 tablas que presentan datos sobre indicaciones, contraindicaciones, titulación de dosis, remisión, manejo multidisciplinario, adherencia y comorbilidades., que representan los 10 puntos que se explican en todo el documento y que en forma muy breve acabamos de resumir.
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2 comments
2 Comments
Max sanchez
febrero 9, 2018, 7:52 pmSaludos
REPLYMuy bueno
JOSE LUIS BARISANI
febrero 12, 2018, 7:20 pmExcelente y necesario Consenso y muy buena síntesis del Dr. Juan Esteban Gómez.
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