En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEP), el sacubitril/valsartan (sac/val) resultó en un descenso en los niveles de NT-proBNP, reducción en el tamaño de la aurícula izquierda, y mejoría de la clase funcional.ste estudio randomizado, multicéntrico, doble ciego, evaluó si el sac/val disminuye los eventos clínicos compuestos de internaciones por insuficiencia cardíaca y muerte de causa cardiovascular, en comparación con valsartán.

Se aletorizaron 4822 pacientes ≥50 años de edad, con insuficiencia cardíaca en CF II-IV, fracción de eyección (FE) ≥45%, péptidos natriuréticos elevados, y cardiopatía estructural, a recibir sac/val (200 mg dos veces al día) o valsartán (160 mg dos veces al día), el resto del tratamiento quedó a criterio de cada médico investigador. El punto final primario fue un compuesto de internación total por insuficiencia cardíaca y muerte de causa cardiovascular. También se evaluó el cambio en la CF, disfunción renal y cambio en el cuestionario de Kansas City. Los pacientes fueron seguidos por 35 meses en promedio.

La edad promedio de los pacientes fue 72 años, 50% mujeres, Menos del 40% de los pacientes enrolados presentaba cardiopatía isquémica como causa de insuficiencia cardíaca, la FE promedio fue 57%

Hubo 894 eventos primarios en 526 pacientes en el grupo sac/val, y 1009 eventos en 557 pacientes en el grupo valsartán (rate ratio, 0.87; 95% confidence interval [CI], 0.75 to 1.01; P = 0.06). La incidencia de muerte cardiovascular fue similar en ambos grupos (8.5% sac/val y 8.9% valsartán; hazard ratio, 0.95; IC 95%, 0.79 – 1.16), lo mismo sucedió con las internaciones totales por insuficiencia cardíaca (690 sac/val y 797 valsartan; rate ratio 0.85; IC 95% 0.72-1.00). La Clase funcional mejoró 15% sac/val y 12.6% valsartán (odds ratio 1.45; IC 95% 1.13-1.86). Los pacientes del grupo sac/val tuvieron mayor incidencia de hipotensión arterial y angioedema, y menor incidencia de hiperkalemia.

-Conclusión: En pacientes con ICFEP ≥45%, a 35 meses de seguimiento, Sac/val no presentó reducción significativa en internaciones por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular

-Reflexión: Dentro de los puntos que postulan los expertos que podrían haber influido en la falta de beneficio estadístico están: el tiempo de seguimiento (con mayor tiempo los resultados podrían ser positivos), la fracción de eyección (se utilizó 45% como punto de corte y no 40%), las etiologías de las miocardiopatías (puede haber entidades como amiloidosis u otras donde el sac/val no sea beneficioso). Si bien se encontró beneficio en el subgrupo de mujeres y en aquellos con FE ≤57%, este es un análisis de subgrupo y deberá confirmarse en otros estudios.

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DAPA HF

Dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca 

Este estudio tuvo como objetivo evaluar si la dapagliflozina era útil en pacientes con insuficiencia cardíaca con FE reducida, aún en pacientes sin diabetes.

El ensayo enroló 4744 pacientes con insuficinecia cardíaca y FE reducida a recibir dapagliflozina 10 mg una vez al día o placebo. El punto final primario fue el compuesto de un primer episodio de empeoramiento de insuficiencia cardíaca (internación o una visita de urgencia por insuficiencia cardíaca que requiera tratamiento endovenoso) o muerte de causa cardiovascular.

Los pacientes tuvieron un seguimiento promedio de 18.2 meses. Eran pacientes muy bien tratados 94% recibían IECA o Sac/Val; 96% betabloqueantes, y 71% inhibidores de la aldosterona.

El punto final primario ocurrió en 16.3% en el grupo dapagliflozina y 21.2% en el grupo placebo (hazard ratio [HR] 0.74; IC 95% 0.65–0.85; p<0.00001). De manera separada, los puntos finales fueron significativos también. Primer episodio de insuficiencia cardíaca fue del 10% vs 13.7% para dapagliflozina y placebo, respectivamente (HR 0.70; IC 95% 0.59–0.83; p<0.00004) y muerte de causa cardiovascular 9.6% y 11.5%, (HR 0.82; IC 95% 0.69–0.98; p=0.029). Este beneficio se observó tanto en pacientes con diabetes como en aquellos sin esta enfermedad.

No hubo diferencias significativas en los eventos adversos (depleción de volumen, disfunción renal, hipoglucemia, amputación de miembro inferior y fracturas)

-Conclusión: Dapagliflozina reduce la muerte y la internación por insuficiencia cardíaca, además de mejorar la calidad de vida asociada, enpacientes con insuficiencia cardíaca con FE reducida, en pacientes con o sin diabetes. Estos resultados se alcanzaron aún con un excelente tratamiento estándar.

-Reflexión: este estudio demuestra por primera vez que hay un tratamiento beneficioso en pacientes con insuficiencia cardíaca con FE reducida más allá de las vías neurohormonales ampliamente estudiadas. En lo personal, creo que este estudio cambiará nuestra práctica clinica y la dapagliflozina (y probablemente este grupo de fármacos) probablemente se encuentre dentro del tratamiento estándar en este grupo de pacientes.