Actualmente, una forma de clasificar a la insuficiencia cardíaca (IC) es, en base a la fracción de eyección  del ventrículo izquierdo (Fey), en IC con Fey reducida (HFrEF, por sus siglas en inglés), IC con Fey en rango intermedio (HFmEF) o IC con Fey preservada (HFpEF), cada uno con un pronóstico y tratamiento diferente. Dentro del grupo de HFrEF, existe un subgrupo que experimentó una mejoría de la FEy (HFiEF) como respuesta al tratamiento médico óptimo, aunque actualmente no abunda evidencia respecto a los datos demográficos, etiología y pronóstico de este grupo de pacientes.

A tal efecto, en marzo de 2019 se publicó en el Journal of the American Heart Association un análisis del KorAHF (Registro de Insuficiencia Cardíaca en Corea) que incluyó 5625 pacientes hospitalizados por IC aguda en 10 centros de Corea entre marzo de 2011 y diciembre de 2014, a los que se le realizó un control ecocardiográfico al año de dicho evento índice, y un seguimiento  en los 5 años posteriores.

Se definió como HFrEF a aquellos pacientes con FEY ≤ 40%, HFmEF entre 40-50% y HFpEF a ≥50%. Dentro de los pacientes con HFrEF se consideró FEy mejorada a aquellos que tenían >40% al año, y FEy persistentemente reducida a aquellos con ≤ 40%. Respecto al análisis del tratamiento recibido, se definió como baja o alta dosis de acuerdo a que se haya alcanzado el 1-49% o ≥50 de la dosis objetivo, respectivamente. El punto final primario fue mortalidad por todas las causas a los 4 años del diagnóstico de HFiEF.

Resultados

Durante la hospitalización, se le realizó un ecocardiograma a 5103 pacientes, de ellos, el 61% tenía HFrEF, 14% HFmEF y 25% con HFpEF. Transcurrido un año del evento índice, se realizó un ecocardiograma a 2302 pacientes, de los cuales el 34% tenía HFrEF persistente, el 31% con HFiEF, 14% con HFmEF y 20% con HfpEF (Figura 1).

Dentro de los pacientes con FEy reducida, las características basales evidenciaron que el grupo con HFiEF eran pacientes más jóvenes, menos hipertensos y diabéticos, se presentaron inicialmente con IC de novo, y tenían menor porcentaje de cardiopatía isquémica (pero mayor taquicardiomiopatía) y EPOC. El análisis multivariado reveló como factores independientes de mejoría en la FEY a la menor edad, sexo femenino, IC de novo, hipertensión, fibrilación auricular y el uso de betabloqueantes. Y como predictores negativos a la diabetes, cardiopatía isquémica y el uso de antagonistas de los receptores mineralocorticoides (Tabla 1).

Durante el seguimiento a 4 años, la mortalidad el grupo HFiEF fue del 16%, un pronóstico significativamente mejor (también en los grupos de propensity score match e inverse-probability treatment weight), comparado con una mortalidad del 34.2% del grupo HFrEF persistente, 33.5% de los HFmEF y 31.6% de los HFpEF.

Independientemente del tratamiento médico óptimo, los pacientes que recibieron betabloqueantes tuvieron una menor mortalidad en el seguimiento. En el análisis multivariado, sólo el uso de betabloqueantes se asoció a una reducción del 41% de la mortalidad (HR 0.59, CI 0.40-0.87, p=0.007) (Figura 2). Un dato interesante, es que no se demostró diferencias significativas entre el uso de cualquier tipo o dosis de betabloqueante utilizado, el momento de inicio (al alta o durante el seguimiento), ni en el análisis por subgrupos (edad, sexo, cardiopatía, tipo de IC aguda, diabetes, otra medicación).

Artículo que aporta mucha información para el entendimiento y manejo de este grupo de pacientes. Si bien, el hecho de que los pacientes con IC con FEY mejorada son pacientes más jóvenes, con menor tasa de cardiopatía isquémica y con mejor pronóstico, ya fue demostrado en estudios previos, creo que es interesante la información que se desprende del tratamiento médico óptimo: el beneficio de los betabloqueantes se mantuvo tanto en los pacientes a los que se les prescribió al alta como durante el seguimiento, sugiriendo que uno debería continuar con este tratamiento aún cuando se haya diagnosticado una mejoría de la FEY. De igual manera, que la reducción de la mortalidad sea independiente de la dosis, indica que podríamos manejar a estos pacientes con la menor dosis tolerada.

Si bien el diseño utilizando diferentes formas de apareamiento intenta eliminar sesgos, no debemos olvidar que es un análisis de un registro, y que quizás ensayos clínicos randomizados podrían aportarnos otro tipo de resultados.