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Objetivos. Este estudio evalúa el impacto de la relación velocidad de influjo mitral temprano (onda E) a la tasa de deformación (strain rate) diastólica temprana  (SRe),  relación E/SRe, con relación al pronóstico alejado después de reemplazo valvular aórtico (RVA) en un grupo de 121 pacientes con estenosis aórtica severa (área valvular aórtica <1.0 cm²) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) >40%. Los pacientes se dividieron de acuerdo al valor promedio de la  la relación E/SRe y fueron seguidos durante 5 años. El punto final primario fue la mortalidad global.

Resultados. La FEVI fue menor y el patrón de llenado restrictivo fue mas común en los pacientes con un incremento de la relación E/SRe. La mortalidad global a los 5 años fue mayor en los pacientes con valores altos de E/SRe (valor ³0.93). En el análisis de regresión de Cox uni-variable la relación E/SRe, la edad, el Euroscore, el índice de masa del ventrículo izquierdo, el índice de volumen de la aurícula izquierda, la FEVI, la deformación (strain) longitudinal global, la relación E/e´,  y el nivel de péptido natriurético tipo N-terminal pro-B, fueron predictores uni-variados de mortalidad global,  Adicionalmente, el poder predictivo del modelo multivariable que contiene la relación E/SRe fue estadísticamente superior a los modelos basados  sobre la relación E/e´.

Conclusiones.  La relación pre-opertatoria E/SRe  estuvo significativamente asociada con la sobrevida post-operatoria alejada y fue superior a la relación E/e´ en pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a reemplazo valvular aórtico.

Comentarios

La estenosis aórtica (EA) usualmente conlleva a hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) y fibrosis,  aumento de la rigidez miocárdica, disminución de la distensibilidad,  retardo de la relajación activa y disfunción diastólica resultante, con incremento de las presiones de llenado, falla cardiaca diastólica y mal pronóstico.  Una de las  maneras tradicionales para detectar disfunción diastólica es la relación temprana del flujo mitral –onda E con la onda temprana de velocidad a nivel del anillo mitral- onda e´, relación E/e´. Usualmente una relación E/e´igual o mayor de 15, se correlaciona con un incremento de la presión de llenado del VI.  Sin embargo, por ser una medida basada en los registros Doppler, depende del ángulo de incidencia y de los posibles efectos de la tracción (tethering) de los segmentos adyacentes. Recientemente se ha utilizado el rastreo de señales ultrasónicas con ecocardiografía bidimensional (speckle tracking) para el análisis de la función ventricular demostrando mayor sensibilidad que las técnicas tradicionales. La tasa de deformación (strain rate) al inicio de la diástole (SRe) refleja mejor la función diastólica de todos los segmentos miocárdicos. La relación E/SRe se ha propuesto como un nuevo marcador de la presión de llenado del VI. Es una técnica menos dependiente del ángulo Doppler.

En este estudio la relación E/SRe correlacionó positivamente con índice de masa del VI, índice de volumen de la aurícula izquierda, volumen de fin de diástole del VI,  y NT-proBNP.

El hallazgo más relevante del presente estudio realizado en pacientes con estenosis aórtica severa con FEVI>40% y llevados a reemplazo valvular aórtico, es que la relación preoperatoria E/SRe fue un predictor independiente de sobrevida postoperatoria alejada. La relación E/SRe fue superior a la relación E/e´en predecir el pronóstico.

La relajación diastólica temprana es un proceso activo dependiente de energía iniciado en los segmentos basales del VI que se propaga hacia el ápex.  Este gradiente base-ápex  crea una onda de relajación que junto con el desenrollamiento (untwisting) y adelgazamiento miocárdico, resultan en aumento de la cámara. Las velocidades e´a nivel de los anillos laterales y mediales  no reflejan con precisión las alteraciones regionales de la relajación en los segmentos mediales o apicales. Esto puede ser particularmente importante en los pacientes con estenosis aórtica, debido a que tanto los segmentos basales como los mediales son afectados.

Debido a que la tasa de deformación (strain rate) durante la diástole temprana (SRe)  estimada por el rastreo de señales ultrasónicas  (speckle tracking)  refleja la suma de todos los gradientes, es probable que el SRe identifique a los pacientes con gradientes ventriculares reducidos, como aquellos con disminución del retroceso elástico y trastorno de la relajación. Debido a que la relación E/SRe está asociada con mayor grado de hipertrofia y presión de llenado, la relación E/SRe podría ser utilizada en el futuro para el seguimiento de los pacientes con síntomas ambiguos, con el fin de distinguir pacientes sintomáticos de los verdaderamente asintomáticos.

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