Hallando riesgo más allá de cambios poco importantes en la función sistólica

El desfibrilador automático implantable (CDI) ha reducido de manera significativa las tasas de muerte súbita cardíaca (MS) en pacientes con disfunción sistólica severa definida como fracción de eyección ventricular izquierda (FEY) < 35%. Las guías internacionales califican el uso de del CDI en estos pacientes como clase IA. A pesar de los hallazgos arriba mencionados, la mayoría de las MS ocurren actualmente en un grupo grande de pacientes que presentan con disfunción sólo leve o moderada y que no califican para el tratamiento con CDI por las indicaciones actuales.

Con esta introducción, Halliday y cols. investigaron si la resonancia magnética cardíaca (RMC) puede ayudar a identificar pacientes en este grupo aparentemente más benigno que podrían tener más riesgo de eventos. Enrolaron prospectivamente 399 pacientes que no cumplían los criterios para recibir un CDI: miocardiopatía dilatada, FEY≥ 40%, sin enfermedad coronaria significativa y sin taquicardia ventricular documentada previamente, síncope o fibrilación ventricular. Los pacientes fueron seguidos por 4.6 años y representaron un grupo con una mediana de edad de 50 años, y 64% hombres. Los pacientes se dividieron de acuerdo a si presentaban o no realce tardío con gadolinio (LGE) en la pared media, fueron indentificados cualitativamente y luego cuantificado usando métodos apropiados.

La mediana de FEY para la cohorte completa fue 50% y el LGE en la pared media se encontró en el 25.3% de los pacientes, sin diferencias significativas en la FEY entre ambos grupos. El punto final primario compuesto de MS o MS abortada ocurrió en el 17.8% de los pacientes con LGE vs 2.3% en aquellos que no lo presentaron, con un hazard ratio significativo para la identificación de escara por RMC de 9.3 (95% IC 3.9 to 22.3; P<0.0001) en análisis multivariado. La mortalidad total, uno de los putos finales secundarios, fue significativamente más alto en el grupo LGE (12.9% vs 6.4%; HR of 2.3; P=0.02 en el análisis univariado; en el multivariado HR = 2.0; P=0.056).

La fibrosis miocárdica regional identificada por LGE en RMC ha demostrado ser un factor pronóstico en muchos tipos de miocardiopatías. No sólo esto, algunos estudios han sugerido que el LGE podría ser el factor pronóstico más importante, por encima de la FEY, uno de los marcadores más reconocidos de riesgo en insuficiencia cardíaca. Este artículo suma al conocimiento actual demostrando que el LGE también indentifica un subgrupo de pacientes con riesgo significativo de MS que no calificarían para el implante de CDI. Mientras que el estudio sólo demostró pronóstico, y no randomizó pacientes a recibir CDI según el LGE, es el soporte de estudios aleatorizados en curso (como el CMR-Guide Study) donde el LGE guía la decisión en pacientes que no son candidatos a recibir dicha terapia. Finalmente, es importante enfatizar que la técnica de LGE está disponible ampliamente en todos los que realizan RMC y tienen el potencial  de ser implementadas rápidamente por todos los laboratorios en el mundo. Mientras que la fibrosis y el mapeo paramétrico difuso puede ayudar a la estratificación de estos paciente en el futuro, estas técnicoas no están disponibles en todos los escaners y el LGE debería guiar estos casos. En conclusión, este estudio nos enseña que no debemos dejar de mirar el riesgo en pacientes con disfunción VI leve-moderada y mirar la FEY con RMC puede abrirnos nuevas perspectivas de tratamiento en el sentido de reducir los eventos cardiovasculares en estos pacientes.

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