Es sabido que la hipertensión arterial pulmonar severa (HAPs) genera dilatación y disfunción del ventrículo derecho (VD), y que sus parámetros de función y tamaño están asociados a un pobre pronóstico en este grupo de pacientes. Este estudio publicado en el Journal of the American Society of Echocardiography en junio de 2019 busca determinar el impacto de la geometría y función del VD sobre la mecánica del ventrículo izquierdo (VI) y su relación con mortalidad.

Se incluyeron 114 pacientes (edad media 54 ± 13 años) con HAPs (definida como presión sistólica pulmonar estimada mayor a 50 mmHG, y septum paradojal), fracción de eyección del VI (FEy) normal, función del VD deteriorada, y análisis ecocardiográficos completos, y se los comparó con 70 pacientes normales de edad y género similares; se excluyeron los pacientes con cardiopatías congénitas.

Además de las mediciones estándar, se midió el strain por speckle-tracking, incluyendo strain circunferencial, radial, longitudinal global del VI (LV-GLS), longitudinal de la pared septal y las paredes no septales, global del VD y de la pared libre del VD, y de ambas aurículas.

Se estableció un punto final primario de mortalidad por todas las causas, durante un seguimiento a 20 meses. Para determinar la relación entre las mediciones y mortalidad, se realizó regresión de riesgos proporcionales de Cox. Para las variables asociadas a mortalidad se confeccionaron curvas de Kaplan-Meier.

En la población total predominó el sexo femenino (82%) y las causas más frecuentes de HAPs fueron enfermedades del tejido conectivo (44%) y la idiopática (37%). Comparados con el grupo control, los pacientes con HAPs tiene mayor severidad de insuficiencia tricuspídea, mayor tamaño del VD y peor función (Tabla 1). Además, el strain de la aurícula izquierda y del VI se encontraban reducidos, siendo más acentuada la diferencia en los no sobrevivientes.

Durante el seguimiento, hubo un 42% de mortalidad. La causa de muerte fue cardiovascular en un 42% de los casos, en 15% la causa cardiovascular fue poco probable, y en el resto de los casos probablemente cardiovascular.

En el análisis multivariado, el volumen indexado de la aurícula derecha (HR = 1.02; CI, 1.01-1.04; P < .01), el strain de la pared libre del VD (HR = 1.08; CI, 1.01-1.15; P = 0.03) y el LV-GLS (HR = 1.11; CI, 1.01-1.22; P = .04) se asociaron de forma independiente a mortalidad. Se realizó además el análisis por terciles de cada uno de estas variables.

Con estos hallazgos, los autores concluyen que el “corazón izquierdo” es subestimado en pacientes con HAPs y que quizás la determinación más minuciosa tanto de su función sistólica como diastólica, mediante parámetros clásicos y strain, debería ser incluida en los algoritmos de manejo de este grupo.

En este artículo se hipotetiza que la hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho, y el aumento de sus presiones de llenado lleva a la alteración de la motilidad septal (movimiento septal paradojal) y ésta a un estado de baja precarga y de disfunción diastólica. Por otro lado, el bajo gasto cardíaco existente podría generar hipoperfusión coronaria, generando cierto grado de isquemia del ventrículo izquierdo.

El hallazgo más interesante de este estudio es la existencia de disfunción ventricular izquierda subclínica objetivada por la disminución del strain comparada con el grupo control, e inclusive aún menor en pacientes no sobrevivientes. El hecho de poder agregarle aún mayor información pronóstica a las variables relacionadas a tamaño y función del VD no es dato que pasa desapercibido, aunque debería ser validado en una población más grande.

Si bien en estudios previos se atribuyó la alteración del LV-GLS a la afectación del septum interventricular, en este estudio se realizó el análisis por separado de los segmentos septales y no septales, obteniéndose los mismos resultados.

Las limitaciones de estudio son las relacionadas a un análisis retrospectivo y que sólo incluyó pacientes con hipertensión pulmonar del grupo 1 por lo que no deberían extrapolarse los resultados a otras etiologías.

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