Este estudio tuvo el objetivo de determinar el efecto incremental de la terapia con combinación (pérdida de peso y CPAP), comparado con las 2 monoterapias. La apnea obstructiva del sueño (AOS) se ha asociado a un incremento en el riesgo cardiovascular y en la “carga” de factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, la resistencia
Este estudio tuvo el objetivo de determinar el efecto incremental de la terapia con combinación (pérdida de peso y CPAP), comparado con las 2 monoterapias.
La apnea obstructiva del sueño (AOS) se ha asociado a un incremento en el riesgo cardiovascular y en la “carga” de factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, la resistencia a la insulina, la dislipidemia y la inflamación.
Sin embargo, la obesidad y el AOS tienden a coexistir. La obesidad también está asociada a inflamación, resistencia a la insulina y dislipidemia. De este modo, no se sabe hasta qué punto la apnea del sueño vs. la obesidad, contribuyen a la presencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes obesos con AOS. Este problema (contribución causal de la obesidad vs. el AOS sobre el perfil de factores de riesgo cardiovascular) no se puede solucionar adecuadamente con estudios observacionales, que eran los únicos disponibles hasta hace poco.
Este año se publicó en la revista New England Journal of Medicine, 1un estudio que afronta esta interrogante por primera vez en un diseño experimental. Este estudio se realizó en la Universidad de Pennsylvania. En este ensayo clínico estudiamos 181 adultos obesos con AOS moderada a severa y niveles séricos de proteína C-reactiva (PCR) >1.0 mg/L. Los asignamos aleatoriamente a recibir una intervención para bajar de peso, terapia con presión nasal positiva continua (CPAP, por sus siglas en inglés), o ambas intervenciones (pérdida de peso más CPAP). Este diseño tuvo el objetivo de determinar el efecto incremental de la terapia con combinación, comparado con las 2 monoterapias (pérdida de peso y CPAP). El punto primario del ensayo fue el nivel sérico de PCR. Puntos secundarios fueron la sensibilidad a la insulina (medida mediante el test de tolerancia a la glucosa intravenosa con muestreo frecuente), los niveles de lípidos, y la presión arterial.
Se realizó el análisis primario con 146 sujetos que continuaron con las intervenciones y pudieron ofrecer mediciones de seguimiento. Los sujetos asignados a monoterapia con pérdida de peso y aquellos asignados a terapia combinada con pérdida de peso más CPAP, demostraron reducciones en el nivel sérico de proteína C-reactiva, triglicéridos séricos en ayunas, y un incremento en la sensibilidad a la insulina. Ninguno de estos cambios ocurrió en los sujetos que recibieron monoterapia con CPAP. La reducción en los triglicéridos séricos en ayunas y el incremento en la sensibilidad a la insulina fueron significativamente mayores en el grupo de terapia combinada vs. el grupo de monoterapia con CPAP, no siendo el caso para la comparación entre el grupo de terapia combinada vs. el grupo de monoterapia con pérdida de peso. Es decir, la terapia con pérdida de peso ejerció un efecto incremental sobre la terapia con CPAP, en tanto que la terapia con CPAP no ejerció ningún efecto incremental sobre la terapia con pérdida de peso. También realizamos un análisis por protocolo, pre-especificado, que comparó los cambios en los factores de riesgo cardiovascular entre los grupos, pero incluyendo solamente sujetos que demostraron pérdida de peso significativa o que realmente usaron el CPAP (más de 4 horas por noche en promedio). En estos análisis, los resultados y conclusiones fueron consistentes con los resultados de la muestra total de sujetos.
Estos hallazgos indican que la obesidad, y no el AOS como tal, es responsable (causal) de la inflamación, la resistencia a la insulina y la hipertrigliceridemia. De la misma manera, en sujetos obesos con AOS, no se puede esperar que la monoterapia con CPAP tenga un efecto clínico significativo en estos factores de riesgo, en tanto que tal efecto sí se puede esperar de la pérdida de peso.
Los hallazgos con la presión arterial fueron diferentes. En este caso, en análisis por protocolo en la sub-muestra de participantes que se adhirieron a la terapia (es decir, aquellos que demostraron pérdida de peso significativa y uso de CPAP por al menos 4 horas por noche), la reducción de la presión arterial media y presión arterial sistólica en el grupo de terapia combinada fue significativamente mayor a la reducción observada en los dos grupos de monoterapia (sea monoterapia con CPAP o con pérdida de peso). Es decir, en sujetos que se adhirieron a la terapia, el CPAP ejerció un efecto incremental sobre la pérdida de peso, y la pérdida de peso ejerció un efecto incremental sobre la terapia con CPAP. Esto indica que tanto la obesidad como la AOS contribuyen causalmente al incremento de la presión arterial en pacientes obesos con AOS.
En conclusión, la obesidad, y no la AOS como tal, es responsable de la mayor “carga” de factores de riesgo cardiovascular en sujetos obesos con AOS, y debe ser un blanco importante de nuestras terapias preventivas. La pérdida de peso es una intervención esencial para mejorar el perfil de factores de riesgo cardiovascular en estos pacientes. Por otro lado, la terapia con CPAP parece ejercer efectos beneficiosos sobre la presión arterial, independientemente de la pérdida de peso, siendo en beneficio máximo cuando se combinan las 2 terapias.
Links recomendados
http://www.medscape.com/viewarticle/826618
http://www.dailyrx.com/obesity-related-sleep-apnea-leads-health-risks-may-be-best-treated-weight-loss
Referencias
1 Chirinos, J. A., Gurubhagavatula, I., Teff, K., Rader, D. J., Wadden, T. A., Townsend, R., Foster, G. D., Maislin, G., Saif, H., Broderick, P., Chittams, J., Hanlon, A. L. and Pack, A. I., CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea, N Engl J Med, 2014, 370: 2265-2275.
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