La revascularización miocárdica ha demostrado buenos resultados en el tratamiento de la insuficiencia mitral isquémica, con beneficio probado en el caso de la presencia de lesiones coronarias severas proximales revascularizables, acompañadas de la presencia de miocardico isquémico o viable.

Bajo esta indicación los consensos de expertos aceptan la corrección simultánea de la insuficiencia mitral. El aspecto que queda aún por definir es cuál es la técnica quirúrgica que ofrece mejores resultados. Por un lado, la reparación valvular mediante una anuloplastia ofrece menor morbilidad y mortalidad perioperatoria y preserva el aparato subvalvular para mantener la mejor función ventricular posible;  en contrapartida la tasa de recurrencia es elevada. El reemplazo valvular con preservación del aparato valvular, permite una corrección más duradera, preservación de la función ventricular pero tiene una mayor frecuencia de complicaciones como endocarditis , tromboembolismo, deterioro estructural de la prótesis y mortalidad peroperatoria. Este estudio muestra los resultados a 2 años de seguimiento de un grupo de 251 pacientes con insuficiencia mitral isquémica crónica, grave, que fueron randomizados a plástica o reemplazo valvular, con o sin cirugía de revascularización miocárdica.

Luego de un seguimiento de 2 años la mortalidad fue de 19% en el grupo con plástica valvular y 23% en el de reemplazo, una diferencia no significativa. Tampoco hubo diferencias en la función ventricular medida por el índice de volumen de fin de sístole. Sin embargo, la tasa de recurrencia de insuficiencia mitral moderada o grave fue mayor en el grupo con plástica valvular (58.8% vs 3.8%, p<0.001) sin diferencias significativas en cuanto a efectos adversos graves o reinternaciones, si bien el grupo con plástica tuvo una tendencia a mayores eventos.

El grupo multicéntrico Cardiothoracic Surgical Trials Network, había publicado previamente los resultados a 1 año del presente estudio. La mejoría en la  función ventricular y el remodelado reverso ya  se habían producido, y no continuaron más allá de ese primer año. De igual modo hubo muy pocas muertes luego de ese primer año y  estuvieron parejamente distribuidas en ambos grupos. La gran diferencia se observó en la recurrencia de insuficiencia mitral, mayormente moderada y progresiva, pero también grave, en el grupo tratado con plástica valvular. Esta progresión predispone a la aparición de insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y reinternaciones.

Cabe mencionar que los cirujanos involucrados en este estudio pertenecen a un grupo selecto,  cuyos resultados son superiores a la media de la STS. Publican una mortalidad a 30 días de 1.6% en el grupo plástica y 4% en el de reemplazo valvular, cuando la media correspondiente a la STS es de 5.3% y 8.5%, respectivamente. Solo 6 pacientes requirieron reconversión a reemplazo y el resto salió del quirófano con insuficiencia mitral leve o sin ella. Por ello la calidad del procedimiento no es cuestionable. Descartada la falla quirúrgica, sería importante detectar factores que permitan predecir qué pacientes podrían tener mayores posibilidades de recurrencia, basados en el ecodoppler  preoperatorio. A diferencia de otros estudios que determinaron el área de tenting, el tamaño del VI o el índice de esfericidad, solo la presencia de aneurisma o disquinesia de la región basal, demostró ser un predictor independiente.

El estudio ofrece algunas limitaciones, principalmente que el periodo de seguimiento a dos años es corto para tener a la mortalidad como punto final, para lo cual requerirían miles de pacientes;  por ello se tomó al remodelado ventricular como un subrogante. También es corto el periodo de seguimiento para determinar la aparición de eventos clínicos en ambos grupos. Además la utilización de eco transtorácico y no transesofágico pudo haber disminuido la capacidad diagnóstica sobre la regurgitación mitral. El estudio no aporta información sobre cuántos pacientes fueron revascularizados aun cuando entre los criterios de inclusión se expresa que podrían incluirse pacientes que no fuesen revascularizados.

Como conclusión, a dos años de seguimiento no hubo diferencias significativas en mortalidad o remodelado reverso entre la plástica y el reemplazo valvular mitral. La tasa de recurrencia de insuficiencia valvular moderada o severa fue significativamente mayor en los pacientes tratados con plástica valvular, lo que generó una tendencia a mayores eventos vinculados a la insuficiencia cardiaca y reinternaciones.