Evolución a largo plazo luego de la revascularización miocárdica en pacientes con anatomía de alto riesgo con enfermedad cardiaca estable

Evolución a largo plazo luego de la revascularización miocárdica en pacientes con anatomía de alto riesgo con enfermedad cardiaca estable

En la práctica cardiológica, una de las tareas más difíciles es evaluar el riesgo-beneficio de la revascularización miocárdica en pacientes con cardiopatía isquémica estable y definir la conducta. ¿El beneficio de la revascularización en un paciente individual, justifica el riesgo del procedimiento al que el paciente será sometido? En muchos casos ese procedimiento es la

En la práctica cardiológica, una de las tareas más difíciles es evaluar el riesgo-beneficio de la revascularización miocárdica en pacientes con cardiopatía isquémica estable y definir la conducta. ¿El beneficio de la revascularización en un paciente individual, justifica el riesgo del procedimiento al que el paciente será sometido? En muchos casos ese procedimiento es la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), no exenta de mortalidad, aún en los centros más experimentados. Entonces, la decisión de asumir el riesgo del procedimiento, debe justificarse tratando pacientes que tengan un riesgo mayor, si no se realiza la intervención.

En ese sentido, una de las variables más importantes para decidir la revascularización, es por supuesto, la anatomía coronaria, cuyo valor pronóstico es conocido. A mayor compromiso anatómico, mayor mortalidad.[i]

Pero, ¿Podrá la revascularización alterar ese mal pronóstico, si se la adiciona a un tratamiento médico óptimo (TMO)? Si es así, ¿Cuál será la extensión de enfermedad coronaria en la que esto ocurra?

Históricamente, los estudios han demostrado el beneficio de la CRM sobre el TMO a 5 y 10 años de seguimiento con reducción de la mortalidad en forma significativa (26.4 vs 30.5%; 0.83 [0.70-0.98]; p = 0.03). Esta reducción de riesgo es mayor en pacientes con enfermedad de tronco de coronaria izquierda, y en las categorías de más alto riesgo anatómico. [ii]

Sin embargo, los estudios contemporáneos, en los que predomina la revascularización percutánea[iii], no han logrado mostrar una reducción en mortalidad total, respecto a un TMO. En un metanálisis recientemente publicado, incluyendo 14877 pacientes seguidos por una media de 4,5 años, la mayoría con función ventricular preservada y excluyendo la enfermedad de tronco de arteria coronaria izquierda (TCI), la revascularización comparada al TMO solamente, no se asocio a reducción de mortalidad. Esto ocurre aún ante la demostración de isquemia moderada a severa, incluso en pacientes con enfermedad coronaria de 3 vasos y arteria descendente anterior (DA) proximal.[iv]

Entonces, ¿la revascularización no cambia el pronóstico en pacientes estables, independientemente de la anatomía coronaria encontrada en la angiografía?

En la publicación que toca comentar hoy, Bainey y colaboradores[v] intentan responder esta cuestión en un estudio no randomizado, observacional, a partir de la base de datos del registro APPROACH (Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease), que incluye datos de pacientes entre los años 2002 y 2016 de 3 laboratorios de cateterismo de Alberta, Canadá. A partir de las fuentes de datos públicos, se obtuvo información para ver la evolución a largo plazo. Los autores examinaron los eventos clínicos, y compararon estrategias de manejo iniciales en 9016 pacientes, con enfermedad isquémica cardiaca estable, derivados para angiografía coronaria, en los que se detectaron características anatómicas de alto riesgo.

Se definió alto riesgo anatómico como enfermedad coronaria de los 3 vasos epicardicos ≥70%.  O TCI ≥50%. Se categorizó a los pacientes como revascularizados, si recibían revascularización miocárdica por angioplastia coronaria (ATC) o CRM dentro de los 3 meses de la angiografía coronaria inicial.

El punto final primario fue un compuesto de muerte e infarto de miocardio no fatal. El secundario, un compuesto de muerte, infarto de miocardio y revascularización. Se analizaron también  los componentes individuales de los puntos finales por separado. El seguimiento medio fue 6.2  años.

La asociación entre la estrategia de tratamiento y la evolución fue estimada usando un modelo proporcional de riesgo Cox, con ajuste usando probabilidad inversa del peso del tratamiento (IPTW) para tomar en cuenta las diferencias basales entre los grupos

En total, 61% de los pacientes fueron revascularizados dentro de los 3 meses de la angiografía inicial, 2175 por ATC y 3312 por CRM. 3529 pacientes (39.0%) fueron manejados en forma conservadora. El principal hallazgo del estudio, fue que los pacientes que recibieron revascularización miocárdica tuvieron una reducción significativa de 38%, en el compuesto de muerte/infarto de miocardio (2.7% versus 6.8%; HR, 0.62; IC 95%, 0.58– 0.66), que se observó tanto en los pacientes con ATC (HR, 0.64; IC 95%, 0.59–0.70) como en los revascularizados por CRM (HR, 0.61; IC 95%, 0.57–0.66). Los pacientes que fueron revascularizados, tuvieron además significativamente menor mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas (Tabla 1)

Tabla 1. Eventos clínicos a largo plazo con revascularización en relación a tratamiento médico conservador

Tabla1

*Sin considerar revascularización repetida como evento de riesgo competitivo.

†Revascularizacion repetida es un evento de riesgo competitivo.

Hubo una interacción estadísticamente significativa ente esta reducción de eventos mayores y los subgrupos de anatomía coronaria analizados. La asociación más fuerte se observó en pacientes con lesión de TCI ≥70% (HR, 0.29; IC 95%, 0.19–0.45) o enfermedad de 3 vasos con compromiso de DA proximal ≥95% (HR, 0.42; IC 95%, 0.33–0.54) (Tabla 2).

Tabla 2. Análisis de subgrupos anatómicos para riesgo de muerte/infarto de miocardio (PF primario)

Tabla2

Las diferencias en favor de la revascularización persistieron, aún después de ajustar la medicación concomitante utilizada (hipolipemiantes, betabloqueantes e inhibidores P2Y12).

Los autores han tomado para este estudio, un grupo de pacientes de alto riesgo. La tasa de muerte/infarto de miocardio a 1 año reportada en estos pacientes fue de alrededor de 4%, reforzando el concepto del riesgo anatómico mencionado anteriormente (peor anatomía, peor pronóstico).

En pacientes con enfermedad de TCI ≥70% la tasa de muerte/infarto de miocardio a 1 año fue de 11.8% en los pacientes manejados medicamente y de 3.0% en los que recibieron revascularización.  Los autores concluyen que los pacientes con alto riesgo anatómico coronario, tienen más sobrevida y menos riesgo de infarto de miocardio, con la revascularización miocárdica, con respecto a un TMO, por lo que la anatomía debe ser considerada a la hora de decidir el tratamiento.

El estudio tiene varias limitaciones. La principal, sin dudas, es que es no randomizado y la estrategia de revascularización era elegida por los médicos de cabecera. Como siempre ocurre, los pacientes seleccionados para estrategia conservadora eran más añosos y con más comorbilidades. Como al tener enfermedad severa de 3 vasos o TCI, la revascularización estaba indicada, alguna condición clínica debió diferir la misma. Además, la terapia farmacológica asociada era usada más comúnmente en pacientes que iban a revascularización y como la misma se analizaba a 6 meses, puede no reflejar el  uso de medicación al final del seguimiento. No hay datos de riesgo isquémico en los pacientes. El análisis estadístico utilizado, puede no excluir completamente los sesgos. Finalmente, no se compara en forma directa ATC vs CRM y al ser un análisis regional, los resultados podrían no ser aplicables a otras regiones.

Comparación con los hallazgos del estudio ISCHEMIA

El resultado de este análisis del registro APPROACH, contrasta con los recientes hallazgos del estudio  ISCHEMIA (International study of comparative health effectiveness with medical and invasive approaches) [1], que aleatorizó pacientes con enfermedad cardiaca isquémica estable e isquemia moderada a severa en los estudios funcionales, a recibir revascularización o TMO, excluyendo previamente por tomografía coronaria a pacientes con enfermedad obstructiva severa del TCI y a pacientes sin enfermedad coronaria obstructiva. Incluyó 5179 pacientes. A una media de 3,3 años de seguimiento el punto final primario (compuesto de muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio, hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardiaca o paro cardiorespiratorio resucitado), fue similar entre los grupos. La tasa de infarto de miocardio peri procedimiento fue más alta en el grupo revascularización, pero éstos tuvieron menos infartos espontáneos en el seguimiento. En un subestudio del ISCHEMIA trial, tampoco se observó beneficio con la revascularización en presencia de enfermedad severa de 3 vasos con DA proximal.

Algunas explicaciones probables para entender la diferencia entre los estudios podrían ser:

-El estudio ISCHEMIA excluía pacientes con enfermedad de TCI, que aquí están incluidos. Esta claramente demostrado en la literatura médica el beneficio de la revascularización por sobre el TMO en enfermedad severa de TCI[2]

-En ISCHEMIA, 45% de los pacientes tenían enfermedad coronaria de 3 vasos, pero esta era definida como lesiones con ≥50% de estenosis. En este análisis del registro APPROACH se requería mayor grado de obstrucción para definir severidad (≥70%), por lo que el riesgo anatómico es mayor.

-La mortalidad anual en el registro APPROACH es de 3% y en ISCHEMIA 1%, hallazgo que va de la mano con la mayor complejidad anatómica comentada.

-Finalmente, la duración del seguimiento en este estudio es de 6.5 años, más larga que en el estudio ISCHEMIA, y que el estudio COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)[3]. A mayor tiempo de seguimiento, mayor reducción de eventos, principalmente con CRM. Habrá que ver los resultados con mayor tiempo de seguimiento en el estudio ISCHEMIA, donde al final del mismo, se observaba un aumento de los infartos espontáneos en el grupo con TMO, respecto a la revascularización.

Sin dudas, a pesar de ser un análisis observacional, con las limitaciones comentadas, la información que aporta es provocativa. En mi opinión, este estudio apoya lo que hacemos en nuestra práctica clínica, y lo recomendado por las guías actuales de revascularización miocárdica[4], considerar el riesgo anatómico, a la hora de decidir un tratamiento para nuestros pacientes. Un paradigma que al menos hasta ahora, no parece haber cambiado.

Bibliografia

[1] Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM, Boden WE, Chaitman BR, Senior R, López-Sendón J, Alexander KP, et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med. 2020;382:1395–1407.

[2] Takaro T, Hultgren HN, Lipton MJ, Detre KM. The VA cooperative randomized study of surgery for coronary arterial occlusive disease II: subgroup with significant left main lesions. Circulation. 1976;54:III107–III117.

[3] Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, Knudtson M, Dada M, Casperson P, Harris CL, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356:1503–1516.

[4] Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet J-P, Falk V, Head SJ, et al. 2018 ESC/ EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87–165

Posts Carousel

Deje un comentario

Registrese para comentar. Sus e-mail no será publicados

Cancel reply