Los stents liberadores de drogas (DES) son más efectivos para la reestenosis que los stents metálicos (BMS), y la última generación de DES (everolimus y zotarolimus) han logrado reducir la tasa de trombosis intrastent en comparación con las primeras generaciones de DES.

Este estudio evaluó los riesgos y beneficios a largo plazo del uso de DES de última generación en comparación con BMS.

Este estudio multicéntrico, aleatorizado, fue realizado en 8 centros de Noruega que realizan angioplastias, entre Setiembre 2008 y Febrero 2011. Se randomizaron 9.013 pacientes con enfermedad coronaria estable e inestable que recibieron angioplastia percutánea (ATC) con DES (n=4504) o BMS (n=4509). El grupo DES recibió 96% de stents liberadores de everolimus-zotarolimus (última generación). El punto final combinado fue muerte por cualquier causa, o infarto de miocardio no fatal a 5 años de seguimiento. El punto final secundario incluyó revascularización, trombosis intrastent y calidad de vida.

No hubo diferencias en ambos grupos en sus características basales. El 57% tenían infarto de miocardio como causa de angioplastia, el 28,5% eran lesiones complejas (bifurcaciones, oclusiones totales, by pass coronarios y lesiones ostiales).

A 6 años, en el punto final primario no hubo diferencias significativas en ambos grupos, 16,6% vs 17,1% en el grupo DES y BMS respectivamente (HR 0,98; IC95% 0,88-1,09; P=0,66). La tasa de revascularización fue 16,5% en el grupo DES vs 19,8% en el grupo BMS (HR 0,76; IC95% 0,69-0,85; P<0,001), la tasa de trombosis intrastent definitiva fue 0,8% vs 1,2% en el grupo DES y BMS respectivamente (P=0,0498). No hubo diferencias con respecto a la calidad de vida.

El estudio concluye que no hay diferencias entre el uso de DES y BMS con respecto a mortalidad por cualquier causa e infarto de miocardio no fatal.

Comentario:

La angioplastia coronaria ha crecido y mejorado de una manera impensada desde sus inicios en el año 1977, el desarrollo de nuevos stents, la utilización del acceso radial, y la doble antiagregación ha mejorado los resultados en cuanto a la tasa de reestenosis y trombosis intrastent. Los DES aparecieron para solucionar el problema de la reestenosis de los BMS, pero en el año 2006, algunos análisis retrospectivos evidenciaron una mayor tasa de trombosis intrastent, lo cual llevó a cuestionar la utilización de los DES, que posteriormente en numerosos estudios prospectivos esta complicación no fue mayor.

Los DES de última generación, que liberan everolimus o zotarolimus, han demostrado ser superiores que los primeros DES (paclitaxel y sirolimus) en términos de reestenosis, trombosis intrstent e infarto no fatal, aunque no han sido comparados contra BMS.

Este estudio es el primero que compara los DES de última generación y BMS en pacientes coronarios estables e inestables. El único beneficio a 6 años fue la reducción de la revascularización, sin diferencias en el punto final primario de IAM no fatal y muerte por cualquier causa.

Podemos asumir por sus resultados que da lo mismo el implate de un DES de última generación o un BMS, pero hay que analizar un poco el estudio antes de aceptar dicha conclusión.

Tenemos que saber que los DES no son lo mismo que los BMS. Cada uno tiene su lugar en escenarios y cuadros clínicos específico.

Los DES han demostrado ser de utilidad, principalmente por su menor tasa de reestenosis, en diferentes escenarios clínicos y lesiones angiográficas, a saber, bifurcaciones, lesiones de tronco de arteria CI, oclusiones totales, arterias de diámetros pequeños, estenosis de puentes aorto coronarios, reestenosis de BMS implantados y pacientes diabéticos.

Este estudio incluyó sólo el 28% de pacientes con estas características, además de excluír pacientes con stents previos implantados. Por otro lado, y a diferencia de muchos estudios que compararon DES vs BMS, no se incluyó la revascularización como punto final primario, que es principalmente el beneficio que han demostrado los DES.

Creo se trata de generalizar una estrategia terapéutica en lugar de individualizar su verdadera utilidad.

Para concluir, mi mensaje es que en el implante de stents para la enfermedad coronaria, ya sea estable o inestable, el problema NO es el tipo de Stent a utilizar, el problema pasa por el riesgo del paciente para recibir doble antiagregación en forma prolongada (DAPT), y ese es el punto clave en la decisión del implante de un DES (está claro que en reestenosis de BMS y lesión de tronco de arteria coronaria izquierda el DES es indiscutible). En lo personal, y siguiendo las recomendaciones de las guías actuales, inclusive las de infarto de miocardio, todo paciente con bajo riesgo de sangrado y que no requiera un procedimiento quirúrgico en el próximo año, prefiero la utilización de DES.

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