La prevalencia de enfermedad coronaria en la población con estenosis aórtica severa candidata a reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) es alta. En los registros y ensayos de pacientes de moderado y alto riesgo se ubica entre un 40 y un 70% según las diferentes series, aunque llega a ser menor al 20% en las poblaciones de bajo riesgo recientemente estudiadas en los trabajos PARTNER 3 y EVOLUT LOW RISK trials.

Sin embargo, su impacto clínico resulta desconocido, ya que por un lado existen estudios que muestran una correlación sólida entre la presencia de enfermedad coronaria y peores desenlaces post TAVI, y por el contrario otros indican que tal asociación es inexistente. Ejemplos de esto son los recientes metaanálisis publicados por D’Ascenzo y col; y Sankaramangalam y col. cuyos resultados son en parte contradictorios. Entre las razones que explican estas diferencias encontramos que la definición de presencia de enfermedad coronaria fue diferente, no se utilizaron pruebas de FFR o iFR para cuantificar la severidad de las lesiones, la extensión de la revascularización quedaba determinada por el médico a cargo, y por último, el seguimiento fue limitado a 2 años, tiempo que resulta escaso para evaluar el impacto real de la enfermedad coronaria en los desenlaces post reemplazo valvular.

Detección de enfermedad coronaria como evaluación pre TAVI

La coronariografía continúa siendo el examen más utilizado para establecer la presencia de enfermedad coronaria asociada y su severidad. Sin embargo, recientemente se ha postulado a la Tomografia computada coronaria como una herramienta válida para su detección. Algunos autores tales como Chieffo y col, han demostrado que esta estrategia no sólo es factible, sino que posee un alto valor predictivo negativo y permite disminuir el uso de métodos invasivos a menos del 37%, reservándolo sólo para aquellos con alta sospecha de enfermedad coronaria por Tomografía. Un punto a tener en cuenta es que los pacientes con antecedentes de angioplastia con stents y/o presencia de gran calcificación coronaria pueden arrojar una mayor tasa de falsos positivos. Por otro lado, los autores indican que los resultados de este método son todavía más efectivos en las poblaciones más jovenes (debido a la menor prevalencia de la enfermedad y de confundidores tales como calcio y stents), por lo que la necesidad de un cateterismo coronario resultará menor en dicho grupo de pacientes.

Una vez detectada la presencia de enfermedad coronaria, la revascularización generalmente es determinada por el médico a cargo, siendo esto muy heterogéneo entre los diferentes equipos. Por esta razón se propuso al análisis funcional por FFR o iFR como una estrategia razonable en este escenario. La evidencia disponible indica que el uso de adenosina en estos pacientes no resulta peligroso, aunque ciertos autores proponen que debido a la hipertrofia ventricular presente en muchos de ellos puede alterar la medición de reserva de flujo en hiperemia. El punto de corte no difiere del usual siendo 0,8 para el FFR y 0,89 para el iFR, sin embargo todavía se necesitan de más datos para poder establecerla como estrategia de revascularización, sobre todo por la escasa información con respecto a su capacidad para evitar eventos en el seguimiento.

Revascularización en pacientes pre TAVI

Las guías actuales proponen realizar angioplastia coronaria previo al implante valvular a todas aquellas lesiones mayores al 70% en los segmentos proximales coronarios. Sin embargo, esta indicación carece de evidencia científica. En adición, múltiples estudios observacionales y un metaanálisis publicado por Kotronias y col. han demostrado la ausencia de diferencias significativas entre la estrategia combinada (angioplastia + TAVI) vs sólo el TAVI en desenlaces duros a 30 días y un año; aunque concluyen que la angioplastia no se asoció a peores desenlaces, por lo que es seguro realizarla. El punto débil de esta evidencia radica en que la selección de las arterias a tratar y lo “completo“ de la revascularización quedaba a discreción del médico a cargo.

Con respecto a los datos disponibles en los estudios randomizados, encontramos que el único trabajo que provee información específica sobre los pacientes que se randomizaron a TAVI + ATC vs RVAo + CRM fue el SAPIEN 3, en donde no se encontraron diferencias para el punto final combinado de mortalidad, accidente cerebrovascular (ACV) y rehospitalizaciones (9,4% vs 12,1%; hazard ratio: 0.77; IC 95% 0.20 – 2.98, respectivamente). Vale aclarar que no sólo no disponemos de información acerca de complicaciones como el infarto peri-procedimiento, sino también que los pacientes con enfermedad coronaria compleja de tronco de coronaria izquierda o Syntax score mayor a 32 fueron excluidos del estudio. Sin dudas, tendremos que esperar a los trabajos randomizados que ya se encuentran en fase de reclutamiento para evaluar este tópico (ACTIVATION y NOTION 3 trials).

Tiempo de la revascularización pre TAVI

No disponemos de información clara que nos permita responder a este interrogante. Por un lado, sabemos que es factible realizar ambos procedimientos en un mismo momento, aunque dependiendo de la complejidad de la anatomía coronaria dicha estrategia puede resultar en la utilización de una gran cantidad de contraste con las complicaciones que esto trae aparejado. Impresiona que la terapia escalonada con un retraso no mayor a 30 días es la más utilizada globalmente con baja tasa de complicaciones a corto y mediano plazo.

Eventos coronarios post TAVI

Si bien disponemos de una cantidad de información limitada al respecto, los principales estudios observacionales indican que la incidencia de síndromes coronarios agudo a los 2 años del seguimiento rondan alrededor del 10%. La fisiopatología generalmente responde a enfermedad aterosclerótica y no a complicaciones propias del procedimiento tales como hipoperfusión por “slow flow“ en los senos de valsalva, embolización de trombosis subclínica de las valvas o migración tardía del dispositivo causando la oclusión coronaria.

Por otro lado, el acceso a las coronarias puede verse dificultado por la presencia de la bioprótesis, como ya expusimos en editoriales anteriores, pero los datos disponibles demuestran que el cateterismo es factible en un alto porcentaje de casos (entre el 80-100% según las series). Vale aclarar que se recomienda el uso de catéteres 6 French y que la vía de acceso preferencial para los pacientes portadores de válvulas autoexpandibles resulta la radial izquierda o la femoral, siendo indistinta para los portadores de válvulas balón expandibles.

Sin dudas, el manejo de la enfermedad coronaria concomitante al reemplazo valvular aórtico percutáneo es un tópico en el que todavía estamos obligados a “inundar“ de información. Si bien queda claro que las estrategias de detección pueden realizarse a través de estudios no invasivos, debemos responder puntos claves tales como: qué lesiones debemos revascularizar, cuándo realizarlo y si esto tendrá consecuencias en el seguimiento a mediano y largo plazo de nuestros pacientes.

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