Tanto la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) como la American Heart Association (AHA) han publicado consensos sobre disección arterial coronaria espontánea (DACA, o “spontaneous coronary artery dissection, SCAD” en inglés). A continuación realizamos un resumen de ambos artículos que tratan de transmitir el conocimiento actual sobre dicha entidad.

DACA se define como el desarrollo de disección coronaria no provocada por instrumentos que limita el flujo coronario por hematoma intra-mural (HIM). Existen dos teorías dominantes, una es de disección que genera el HIM, y la otra es que el HIM se genera primero y luego diseca hacia el lumen.

La incidencia de DACA es incierta y se presenta en pacientes con poca carga de riesgos cardiovasculares. Si bien típicamente sucede en pacientes jóvenes, se ha diagnosticado DACA en pacientes de 18 a 84 años. Algunas series demuestran que DACA representa entre 1% y 4% de todos los síndromes coronarios agudos, y representa un 35% de los síndromes coronarios agudos en mujeres por debajo de los 50 años. Si bien embarazo solía ser un factor de riesgo muy importante, el hecho de que aumentó sustancialmente la sospecha de DACA en mujeres no embarazadas (incrementando su detección), el factor embarazo se volvió menos relevante con el pasar del tiempo. Los tres factores que son consistentemente asociados con DACA son: sexo femenino, embarazo o estado post-parto y displasia fibromuscular. En caso de diagnosticar DACA sin previo diagnóstico de displasia fibromuscular, se recomienda realizar screening de arterias renales y cerebrales.

Muchos pacientes pueden presentar muerte súbita, y se desconoce cuántos son totalmente asintomáticos. Cuando presentan síntomas, típicamente son como síndrome coronario agudo. Si bien las series no son consistentes, alrededor de 22 al 50% se presentan como infarto con elevación del segmento ST. No se observaron diferencias substanciales entre dolor precordial relacionado a DACA vs enfermedad aterosclerótica inestable.

Los típicos diagnósticos diferenciales son enfermedad aterosclerótica, cardiomiopatía inducida por stress, vasoespasmo, o infarto relacionado a enfermedad no obstructiva. Se han descripto 4 tipos de patrones angiográficos de DACA: tipo I es el que se puede observar doble lumen (diagnóstico definitivo de DACA), tipo II el que presenta segmentos largos y de bordes lisos (mayoritariamente diagnóstico de DACA), tipo III el que presenta segmentos cortos de estenosis de bordes lisos (similar a enfermedad aterosclerótica obstructiva), y tipo IV cuando afecta segmentos distales y presenta obstrucción total del flujo distal. Tanto el tipo I como II son diagnósticos de DACA de por sí y no requieren más estudios con respecto a lo coronario. El tipo III habitualmente requiere alguna forma de imagen intracoronaria o repetir la angiografía en el seguimiento para demostrar resolución y diferenciarse de enfermedad aterosclerótica. El tipo IV habitualmente se trata de DACA, y no presenta problema desde el punto de vista de revascularización dado que sería enfermedad distal no candidata a angioplastia o cirugía por más que sea enfermedad aterosclerótica. De un 5% a 13% DACA es multivaso. En casos ambiguos se recomienda el uso de IVUS o OCT para realizar diagnóstico definitivo. Si bien la tomografía axial computada se presenta como una alternativa, tienen limitada resolución espacial y no hay información suficiente para ser recomendada de manera sistemática.

Siempre que sea posible los pacientes deben ser manejados de manera conservadora. El uso de angioplastia se asocia con un incremento de complicaciones, incluyendo propagación del hematoma, pérdida de flujo a nivel de bifurcaciones, propagación o empeoramiento de la disección en caso de empujar la cuerda guía en el falso lumen, y persistencia de disección distal o proximal. En el caso de realizar angioplastia se recomiendan ciertos lineamientos: priorizar restablecer flujo con angioplastia con balón y no colocar stent en lo posible, en el caso de usar stents intentar que sean más largo de lo habitual para evitar propagación del hematoma, sellar primero los extremos del hematoma y luego colocar stents en el medio, colocar stent sólo el área donde se observe la entrada de la disección, “cutting-balloon” para romper la superficie y liberar el HIM, o el uso de stents reabsorbibles. Angioplastia sólo debería realizarse en caso de síntomas o cambios del ST refractarios a manejo médico conservador. Existe muy limitada información sobre el uso de cirugía de bypass, que habitualmente es de rescate cuando angioplastia no es factible.

El uso de trombolíticos se asoció a ruptura coronaria y taponamiento, por lo tanto no se recomienda el uso de éstos fármacos en DACA. El uso de antiplaquetarios es controversial y no existe consenso hasta el momento. Si bien muchos proponen terapia dual de corto plazo y monoterapia de por vida mientras que otros solo recomiendan monoterapia a corto plazo solamente. Si el paciente recibe stents, debe completar terapia antiplaquetaria dual de acuerdo a guías locales. El hecho de que mujeres pueden tener edad fértil, sangrado menstrual excesivo es habitualmente un problema.

El uso de betabloqueantes y medicaciones relacionadas al sistema renina-angiotensina-aldosterona son recomendados en caso de disfunción ventricular, de acuerdo a guías de pacientes post-infarto. Es incierto si el uso de estas medicaciones previene recurrencia de DACA. El uso de estatinas es controversial y se recomienda tratar solo en caso de tener otras indicaciones solamente.

En general, luego de la etapa aguda, el pronóstico de DACA es bueno con supervivencia mayor a 95% en los siguientes 5 años. DACA es una entidad asociada a recurrencia, que puede ser hasta del 30% en 10 años. Típicamente la recurrencia sucede en sitios nuevos.

En resumen, el diagnóstico de DACA requiere un alto índice de sospecha y la angiografía precoz se recomienda para descartar otras formas de síndrome coronario agudo. Se prioriza restablecer el flujo sin colocación de stents, los cuales sólo deben ser usados en casos refractarios. El uso de imagen intracoronaria (especialmente con OCT) se recomienda en casos en que exista ambigüedad diagnóstica. En caso de diagnóstico de DACA se recomienda realizar screening de otras áreas vasculares, especialmente arterias renales en búsqueda de displasia y cerebral en búsqueda de aneurismas. Se prioriza tratamiento conservador y se necesita más información con respecto a medicamentos.

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