La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común en el mundo, afectando 1-2% de la población general. Sin embargo, la detección temprana de esta arritmia es desafiante debido a su naturaleza asintomática y la baja tasa de detección con la utilización de los dispositivos actuales1. El diagnóstico de FA ocurre con frecuencia luego
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común en el mundo, afectando 1-2% de la población general. Sin embargo, la detección temprana de esta arritmia es desafiante debido a su naturaleza asintomática y la baja tasa de detección con la utilización de los dispositivos actuales1. El diagnóstico de FA ocurre con frecuencia luego de una complicación cardiovascular que incluye la insuficiencia cardíaca o el accidente cerebrovascular (ACV) criptogénico. Se demostró recientemente en el estudio EMBRACE que un electrocardiograma (ECG) de 24 hs indetificaba FA > 30 segundos en sólo el 3.2% de los pacientes con antecedentes previos de ACV; en comparación con el 16.1% en ECG ambulatorios de 30 días gatillados por eventos. Por lo tanto, es probable que métodos más sofisticados puedan aumentar la tasa de detección de FA. Esto reforzado por el estudio LOOP, que demostró que en pacientes con factores de riesgo para ACV, el loop recorder implantable (ILR) aumentó en 3 veces la detección de FA en comparación con los métodos convencionales 2.
Detección de FA
Los resultados de Becher y cols. Pusieron en perspectiva el rol emergente de la carga de FA como un predictor crítico y un objetivo terapéutico de eventos cardiovasculares. Uno de los temas recurrentes en sus trabajos es que la creciente utilización de métodos sofisticados de detección, que incluyen los dispositivos electrónicos cardíacos implantables (CIEDs) y la tecnología portátil, la detección contínua de FA diagnosticada por dispostivos (DDAF) se ha apreciado con mayor sensibilidad. Estos desarrollos han llevado gradualmente a un cambio de paradigma que se aleja de la clasificación clínica tradicional de FA hacia mediciones más precisas y cuantitativas de carga de FA. 3
El empleo de algunas tecnologías emergentes como los ILR, relojes inteligentes, y los parches ECG han mejorado mucho la detección de episodios de FA. 4
Específicamente, los dispositivos de monitoreo continuo extendido detectan episodios más frecuentes y aún más cortos de FA; es probable que éstos pasen desapercibidos con los métodos convencionales, incluyendo el monitoreo intermitente con ECG y el monitoreo con holter. 5 Estudios como el estudio LOOP y el NOAH-AFNET 6 han puesto al descubierto la forma en que los CIEDs detectan muchos más episodios de DDAF comparado con los métodos tradicionales. Por lo tanto, el estudio LOOP recuerda que los pacientes monitoreados con loop recorders tenían una mediana de carga de FA de sólo 0.13%, con 22% de los pacientes sin haber repetido episodios en más de 6 meses. Esto sugiere la susceptibilidad de estos nuevos dispositivos para la detección de episodios de FA, que a menudo son asintomáticos o de muy corta duración. 6
Significancia clínica
Las implicancias clínicas de DDAF, en particular relacionadas al paciente con baja carga de FA, aún son poco conocidas. No existe evidencia clínica sobre el riesgo de los pacientes con baja carga de FA, detectadas utilizando técnicas de monitoreo contínuo avanzadas, y ACV, insuficiencia cardíaca, u otras complicaciones cardiovasculares, en comparación con pacientes diagnosticados con métodos tradicionales. 7 En estudios como ARTESiA y NOAH-AFNET6, se incluyeron pacientes con FA detectada por dispositivos y tuvieron similarmente baja tasa de ACV de alrededor 1% por año sin anticoagulación, comparado con 2-3% por año para pacientes con FA persistente o permanente. Esto podría indicar que no todo paciente con baja carga de FA necesita una intervención agresiva, teniendo en cuenta aquellos que se presentan episodios más frecuentes y sostenidos. Sin embargo, en un subgrupo de pacientes con FA detectada por dispositivos y episodios de mayor duración (>24 hs) se encontró una progresión a FA clínicamente diagnosticada con una tasa anual del 9% en el estudio ARTESiA. Esto subraya la necesidad de la investigación contínua en establecer umbrales terapéuticos de DDAF en relación con eventos cardiovasculares 8
La terapia de control del ritmo continúa siendo una estrategia importante para el manejo de la DDAF en pacientes en quienes ya se ha producido un ACV o insuficiencia cardíaca como complicación cardiovascular. Becher y cols. también notaron que la menor carga de FA a través de las terapias de control del ritmo como ablación y drogas antiarrítmicas se asociaron con mejores eventos en pacientes con FA, particularmente cuando éstas se instituyeron tempranamente. Otros estudios, como el EAST-AFNET4, demostró que el control temprano del ritmo redujo significativamente el ACV, la hospitalización por insuficiencia cardíaca, y la mortalidad total en pacientes con FA, incluyendo aquellos con comorbilidades cardiovasculares. 8 Existe menos claridad sobre el beneficio del control del ritmo en pacientes con baja carga de FA o DDAF detectada a través del uso de dispositivos sofisticados. De hecho, la mayoría de los datos que soportan las terapias del control de la frecuencia cardíaca y del ritmo, derivan de pacientes con FA permanente o persistente diagnosticada clínicamente, más que de pacientes con episodios asintomáticos infrecuentes de DDAF. Esto sucede porque muchos de ellos están asintomáticos, lo que podría disminuir la eficacia potencial del control del ritmo en ellos. 4 Aquella población podría, por lo tanto, ser sujeto a estrategias de manejo más conservadoras (por ejemplo, monitoreo intermitente e intervenciones en el estilo de vida sola) hasta obtener información más clara sobre los riesgos a largo plazo asociados con DDAF y su contribución a las complicaciones cardiovasculares. 3
Conclusión:
En conclusión, el progreso en la investigación clínica y de las tecnologías está allanando el camino para la integración de las herramientas avanzadas de monitoreo con los datos específicos de los pacientes y las guías clínicas actuales. Esta integración es vital para la optimización del manejo de la FA en diversos grupos demográficos, lo que garantiza que los tratamientos sean específicos y efectivamente adaptados a las características individuales de cada paciente según su condición. Sin embargo, hay una necesidad de mayor investigación en las implicancias clínicas de la carga baja de FA y sus estrategias apropiadas de tratamiento. 3,4
Autores:
Amin Meghdadi1,2, Zain S. Ali1,3
1 Faculty of Health Sciences, Queen’s University, Kingston, Ontario, Canada
2Department of Medicine, Queen’s University, Kingston, Ontario, Canada
3Department of Biomedical and Molecular Sciences, Queen’s University, Kingston, Ontario, Canada
Ver link AQUI
References
1.Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001;285(18):2370-2375. doi:10.1001/jama.285.18.2370
2.Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart. 2001;86(5):516-521. doi:10.1136/heart.86.5.516
3.Becher N, Metzner A, Toennis T, Kirchhof P, Schnabel RB. Atrial fibrillation burden: a new outcome predictor and therapeutic target. Eur Heart J. 2024;45(31):2824-2838. doi:10.1093/eurheartj/ehae373
4.Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC published correction appears in Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):507. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa798
5.Boriani G, Glotzer TV, Ziegler PD, et al. Detection of new atrial fibrillation in patients with cardiac implanted electronic devices and factors associated with transition to higher device-detected atrial fibrillation burden. Heart Rhythm. 2018;15(3):376-383. doi:10.1016/j.hrthm.2017.11.007
6.Kalarus Z, Mairesse GH, Sokal A, et al. Searching for atrial fibrillation: looking harder, looking longer, and in increasingly sophisticated ways. An EHRA position paper [published correction appears in Europace. 2024 Jun 3;26(6):euae167. doi: 10.1093/europace/euae167]. Europace. 2023;25(1):185-198. doi:10.1093/europace/euac144
7.Noseworthy PA, Attia ZI, Behnken EM, et al. Artificial intelligence-guided screening for atrial fibrillation using electrocardiogram during sinus rhythm: a prospective non-randomised interventional trial. Lancet. 2022;400(10359):1206-1212. doi:10.1016/S0140-6736(22)01637-3
8.Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S, et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial [published correction appears in Lancet. 2021 Oct 23;398(10310):1486. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02090-0]. Lancet. 2021;398(10310):1507-1516. doi:10.1016/S0140-6736(21)01698-6
