Nuevas Guías de la HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE

¿Te gustaría conocer todo lo que hay que conocer actualmente sobre la ablación de la fibrilación auricular? En este documento resumiremos lo conceptos mas importantes de el último consenso sobre ablación de fibrilación auricular redactado en conjunto por la HRS, EHRA, ECAS, APHRS y SOLAECE.

El último consenso sobre ablación de fibrilación auricular (FA) nos brinda una información actualizada de las indicaciones, estrategias, técnicas, objetivos, tecnologías utilizadas y formas de seguimiento relacionadas con la ablación de la FA tanto por catéter como quirúrgica. Incluye también información escrita y gráfica simples y claras sobre las definiciones y mecanismos relacionados con la patogénesis de la FA que llevan a las diferentes técnicas utilizadas durante la ablación (FIGURA).

Como resumen clínico, el consenso establece que la ablación de la FA es un tratamiento bien establecido en aquellos pacientes que requieran control del ritmo. Su indicación más importante es la presencia de síntomas. Sobre todo en pacientes que, a pesar de haber sido tratados con antiarrítmicos Clase I o III (procainamida, flecainida, propafenona), presentan episodios sintomáticos de FA.  Por primera vez, este consenso incluye indicaciones para la ablación por catéter en pacientes asintomáticos. La ablación por catéter es un procedimiento de alta complejidad que requiere operadores entrenados. Se asocia a riesgo de complicaciones severas como el Stroke,  por lo que la selección del paciente así como el manejo de la anticoagulación periprocedimiento son piedras fundamentales para minimizar riesgos.

Es importante recordar que el éxito o fracaso de la ablación no determina la continuación o discontinuación de la anticoagulación crónica. Esta decisión depende de el riesgo de Stroke de cada paciente.

A continuación se resumen las recomendaciones mas importantes de la Guía según cada situación: 

Indicaciones para la Ablación por Catéter de la Fibrilación Auricular

1. FA sintomática refractaria con al menos un antiarrítmico Clase I o III
   • Paroxística: recomendado (I A)
   • Persistente: razonable (IIa B-NR)
   • Persistente de larga duración: puede ser considerada (IIb C-LD)

1. FA sintomática sin tratamiento previo con antiarrítmicos Clase I o III
   • Paroxística: razonable (IIa B-R)
   • Persistente: razonable (IIa C-EO)
   • Persistente de larga duración: puede ser considerada (IIb C-EO)

Indicaciones para la Ablación por Catéter de la Fibrilación Auricular en Poblaciones que No Están Bien Representadas en los Estudios Clínicos

1. Insuficiencia Cardíaca: es razonable utilizar las mismas indicaciones que en pacientes sin insuficiencia cardíaca (IIa B-R)
2. Pacientes Mayores ( pacientes seleccionados iderar la ablacion tivos de la medicaci>75a): es razonable utilizar las mismas indicaciones que en pacientes jóvenes (IIa B-NR)
3. Miocardiopatía Hipertrófica: es razonable utilizar las mismas indicaciones que en pacientes sin MCPH (IIa B-NR)
4. Síndrome de Taquicardia-Bradicardia: es razonable ofrecer la ablación de FA como alternativa al marcapasos (IIa B-NR)
5. Atletas: en atletas de alto nivel es razonable ofrecer la ablación de FA como primer tratamiento debido a los efectos negativos de la medicación en el rendimiento atlético (IIa C-LD)
6. FA Asintomática Paroxística o Persistente: considerar la ablación en pacientes seleccionados (IIb C-EO) 

Indicaciones para Ablación Quirúrgica de la FA Concomitante a Cirugía Abierta (Ej. Válvula Mitral)

1. FA sintomática refractaria a al menos un antiarrítmicos Clase I o III

• Paroxística: la ablación quirúrgica está recomendada (I B-NR)
• Persistente: la ablación quirúrgica está recomendada (I B-NR)
• Persistente de larga duración: la ablación quirúrgica está recomendada (I B-NR)

1. FA sintomática sin tratamiento previo con antiarrítmicos Clase I o III

• Paroxística: la ablación quirúrgica está recomendada (I B-NR)
• Persistente: la ablación quirúrgica está recomendada (I B-NR)
• Persistente de larga duración: la ablación quirúrgica está recomendada (I B-NR) 

Indicaciones para Ablación Quirúrgica de la FA Concomitante a Cirugía Cerrada (Ej. CRM y RVAO)

1. FA sintomática refractaria a al menos un antiarrítmicos Clase I o III

• Paroxística: la ablación quirúrgica está recomendada (I B-NR)
• Persistente: la ablación quirúrgica está recomendada (I B-NR)
• Persistente de larga duración: la ablación quirúrgica es razonable (I B-NR)

1. FA sintomática sin tratamiento previo con antiarrítmicos Clase I o III

• Paroxística: la ablación quirúrgica es razonable (IIa B-NR)
• Persistente: la ablación quirúrgica es razonable (IIa B-NR)
• Persistente de larga duración: la ablación quirúrgica es razonable (IIa B-NR) 

Ablación de FA: Estrategias, Técnicas y Objetivos

1. Aislamiento de venas pulmonares

• El aislamiento eléctrico de las VPs está recomendado en todos (I A)
• Se requiere demostrar, al menos, bloqueo de entrada en la VP (I B-R)
• El uso de adenosina para chequear reconexión de venas pulmonares puede ser considerada (IIb B-R)

1. Estrategias a considerar en conjunto con el aislamiento de las venas pulmonares

• Si el paciente tiene antecedente de aleteo auricular típico o el mismo se induce durante la ablación, la ablación del istmo cavotricuspideo está recomendada (I B-R)
• Si se realizan líneas de ablación, éstas deben ser testeadas mediante mapeo o maniobras de estimulación (I C-LD)
• En FA persistente de larga duración, la ablación de gatillos no relacionados con las venas pulmonares (líneas en AD o AI, ablación de pared posterior de AI, uso de dosis altas de isoproterenol para ablación de gatillos inducidos, etc) podrían ser considerados (IIb con diferentes niveles de evidencia según la modalidad) 

Estrategias de Anticoagulación Periablación

1. Preablación

• En los pacientes medicados con warfarina o dabiagatrán, se recomienda realizar la ablación sin suspender dichos fármacos (I A)
• En los pacientes medicados con rivaroxabán, se recomienda realizar la ablación sin suspender dicho fármaco (I B-R)
• En pacientes medicados con Anticoagulantes Directos, es razonable suspender una o dos dosis del anticoagulante antes de la ablación y reiniciar luego de la ablación (IIa B-NR)
• La realización de ecocardiografía transesofágica previo a la ablación es razonable en aquellos pacientes que se presentan en ritmo sinusal y no están anticoagulados, o en aquellos que se presentan con FA aunque estén anticoagulados por más de 3 semanas (IIa C-EO)

1. Durante la ablación

• Se debe administrar heparina antes o inmediatamente después de la punción transeptal y ajustarla con el objetivo de mantener un tiempo de coagulación activada de al menos 300 segundos (I B-NR)

1. Post Ablación

• Todos los pacientes deben ser anticoagulados por al menos 2 meses luego de la ablación (I C-EO)
• Pasado los 2 meses, la anticoagulación debe continuarse según el riesgo de stroke de cada paciente, independientemente del éxito o fracaso de la ablación (I C-EO)
• En pacientes que no venían anticoagulados antes de la ablación o que el anticoagulante fue interrumpido previo a la ablación, es razonable iniciar con los anticoagulantes directos entre 3 a 5 hs luego de asegurarse una correcta hemostasis (IIa C-EO). En caso de warfarina, se debería usar heparinas de bajo peso molecular como puente (I C-EO)

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