[La monoterapia con un inhibidor P2Y12 potente ha sido adaptada por muchos cardiólogos a la hora de tratar a los pacientes con eventos coronarios y angioplastia. El estudio Twilight y el Tico mostraron reducción de eventos hemorrágicos sin aumento de los isquémicos cuando el ticagrelor se usó en monoterapia luego de 3 meses de DAPT
En este ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, se incluyó a pacientes de 18 años o más con síndrome coronario agudo que completaron el estudio IVUS-ACS y que no tuvieron eventos isquémicos o hemorrágicos importantes después de 1 mes de tratamiento con terapia antiplaquetaria dual. Fueron asignados aleatoriamente para recibir ticagrelor oral (90 mg dos veces al día) más aspirina oral (100 mg una vez al día) o ticagrelor oral (90 mg dos veces al día) más un placebo oral equivalente, comenzando 1 mes y terminando 12 meses después de la intervención coronaria percutánea ( 11 meses en total). El reclutamiento se llevó a cabo en 58 centros en China, Italia, Pakistán y el Reino Unido. El criterio de valoración principal de superioridad fue el sangrado clínicamente relevante (BARC tipos 2, 3 o 5). El criterio de valoración principal de no inferioridad fue MACCE (definido como la combinación de muerte cardíaca, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, trombosis definitiva del stent o revascularización del vaso tratado). Entre el mes 1 y el mes 12 después de la intervención coronaria percutánea, se produjo hemorragia clínicamente relevante en 35 pacientes (2,1%) en el grupo de ticagrelor más placebo y en 78 pacientes (4,6%) en el grupo de ticagrelor más aspirina (HR 0,45, IC 95% 0,30 a 0,66; p<0,0001). MACCE se produjo en 61 pacientes (3,6%) en el grupo de ticagrelor más placebo y en 63 pacientes (3,7%) en el grupo de ticagrelor más aspirina (HR 0,98, IC del 95%: 0,69 a 1,39]; p no inferioridad<0,0001, p superioridad=0,89).
El estudio pone de manifiesto que usar un sólo antiplaquetario tiene menos eventos hemorrágicos que usar 2…. Esta verdad de Perogrullo, sin embargo, la ausencia de ningún señal en relación a una desprotección isquémica con la monoterapia, permite pensar que la reducción de los eventos hemorrágicos no tendría un costo elevado desde el punto de vista trombótico. A pesar de esto, tenemos que recordar que el n de pacientes necesario para demostrar reducción de eventos hemorrágicos es menor que para los eventos isquémicos, por una cuestión de frecuencia de los eventos. Por ello, personalmente creo que es una estrategia a utilizar, sólo cuando el paciente presenta un riesgo hemorrágico moderado o severo.
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