Sangrado y eventos en tratamiento antiplaquetario prolongado luego de eventos vasculares

Sangrado y eventos en tratamiento antiplaquetario prolongado luego de eventos vasculares

La terapia antiplaquetaria esta recomendada en aquellos pacientes que sufrieron un evento vascular, específicamente en aquellos menores de 75 años basado en la evidencia de los ensayos clínicos. El sangrado gastrointestinal (GI) alto es una complicación seria pero sin impacto sobre mortalidad y en general no produce discapacidad a largo plazo. Si bien la co-prescripción

La terapia antiplaquetaria esta recomendada en aquellos pacientes que sufrieron un evento vascular, específicamente en aquellos menores de 75 años basado en la evidencia de los ensayos clínicos. El sangrado gastrointestinal (GI) alto es una complicación seria pero sin impacto sobre mortalidad y en general no produce discapacidad a largo plazo. Si bien la co-prescripción de inhibidores de la bomba de protones ( IBP ) reduce un 70 – 80 % el riesgo de sangrado su aplicación es baja y su incorporación a las guias clínicas es conflictiva. El objetivo del estudio fue estimar el riesgo, tiempo de exposición y eventos de sangrado en aquellos pacientes que recibían antiplaquetarios como prevención secundaria irrespectivamente de su edad.

Estudio prospectivo de cohorte, en aquellos pacientes que sufrieron un ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular o infarto agudo de miocardio, tratados con antiplaquetarios primariamente aspirina (AAS) en una base de la Universidad de Oxford, en un lapso entre 2002 y 2012, con seguimiento hasta 2013.

Se determinó el tipo, severidad, evento ( discapacidad o muerte ) y curso de tiempo de sangrado que requirió atención médica cara a cara en un seguimiento de 10 años. Asimismo se estimó el número estimado a tratar (NNT) para prevenir un evento de sangrado gastrointestinal alto, basado en la edad, con la prescripción rutinaria o co-prescripción de IBP en la base de un modelo de riesgo Kaplan Meier y el riesgo relativo estimado de ensayos clínicos previos.

De 3166 pacientes (50 % ≥ 70 años), de ellos, 405 sufrieron un primer evento de sangrado ( n = 218 GI, 45 cerebrovascular [ CV ] y 124 otros ) durante 13509 pacientes – año de seguimiento. El riesgo de sangrado no mayor no tuvo relación con la edad, mientras que el sangrado mayor se incrementó con la edad ( ≥ 75 a HR 3.10 , IC 2.27 – 4.24 p < 0.0001 ) particularmente para sangrado fatal ( HR 5.53 IC 5.53 – 11.54 p < 0.0001) y fue sostenido durante el seguimiento a largo plazo. Lo mismo se cumplió para los sangrados gastrointestinales altos ( ≥ 75 a HR 4.13 IC 2.60 – 6.57 p < 0.0001 ) particularmente si es fatal o produce discapacidad ( HR 10.26 IC 4.37 – 24.13 p < 0.0001 ). A partir de los 75 años el sangrado GI mayor fue de riesgo fatal o se acompañó de discapacidad: 45  ( 62 % ) de 73 pt vs 101 ( 47 % ) de 213 pt con ACV recurrente previo o sangrado fatal o discapacitante intracerebral ( n = 45 vs n = 18 ) con un riesgo absoluto de 9.15 ( IC 6.67 – 12.24 ) por 1000 pt por año. El estimado NNT con IBP para prevenir un sangrado fatal gastrointestinal en 5 años cayó de 334 para aquellos menores de 65 años  a 25 para aquellos de 85 años o mas.

Comentario :

El beneficio de la terapia antiplaquetaria en la prevención secundaria posterior a un evento vascular está bien establecida e incorporada a las guias terapéuticas, sin embargo, como toda terapéutica debe balancearse el beneficio de la reducción de eventos isquémicos con el riesgo de sangrado; si bien el sangrado cerebrovascular es el más temido por su tasa no menor al 50 % de mortalidad y discapacidad, el más frecuente es el sangrado GI y más específicamente el sangrado alto.

En 2016 se publicó un gran registro de ATC en USA mostrando con el hallazgo, que el sangrado gastrointestinal es la segunda causa de muerte en estos pacientes.

Sin lugar a dudas, el mayor tiempo de exposición a esta terapéutica , la combinación de antiplaquetarios, y en el caso que coexista otra entidad clínica como la fibrilación auricular, la suma de anticoagulantes transforma al sangrado en una entidad clínica cada vez más frecuente y en la que debemos extremar nuestras decisiones tanto en la elección como el tiempo que exponemos a nuestros pacientes a estos esquemas terapéuticos, y este fue el criterio de la SAC para redactar una guía de prevención y tratamiento del sangrado asociado a antitrombóticos en 2016 .

Esta publicación se refiere a un registro de pacientes de la Universidad de Oxford que recibían AAS en dosis reducida para la prevención de eventos aterotrombóticos, focalizando el impacto que tiene la monoantiagregación sobre la tasa de sangrado, que porcentaje de estos recibían protección gástrica con IBP, y el rol que juega la edad como predictor de riesgo de eventos de sangrado.

El concepto de la protección gástrica en ptes que reciban antiagregantes si bien esta revisada por múltiples guias terapéuticas, aún no existe un criterio absoluto sobre que grupo de pacientes se benefician con la protección gástrica con IBP de manera crónica.

Los principales hallazgos de esta publicación son :

  • El sangrado gastrointestinal es el más frecuente .
  • La edad es un predictor de riesgo para sangrado fatal y este riesgo se mantiene con el tiempo, más específicamente para el sangrado gastrointestinal alto.
  • Pese a la evidencia de un gran ensayo clínico que demuestra que la intervención con IBP reduce el riesgo de sangrado un 70 %, la tasa de adherencia a esta estrategia no alcanza al tercio de los ptes de este registro de 10 años .
  • A partir de los 75 años el riesgo se incrementa.
  • El NNT para prevenir un evento de sangrado gastrointestinal se reduce drásticamente con un valor de 334 para aquellos menores de 65 años a solo 25 en mayores de 85 años .

En conclusión, estos registros de vida real son fundamentales para incorporarlos a las evidencias de los ensayos clínicos y más aún en la elaboración de las guías terapéuticas .

El sangrado gastrointestinal alto es un riesgo real y a su vez un desafio para nuestra practica clínica diaria y para la redacción de consensos y dada la ausencia de pacientes añosos en los ensayos clínicos es fundamental incorporar datos como los que se concluyen de este registro en el que se demuestra que la edad debe ser uno de nuestros criterios principales para la indicación de la protección gástrica con IBP y más aun las poblaciones más añosas de hasta 85 años que son aquellas que se benefician más de esta estrategia de prevención.

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