Duración de triple terapia en pacientes que requieren AO luego de implante de stent liberador de drogas.

Duración de triple terapia en pacientes que requieren AO luego de implante de stent liberador de drogas.

Aquellos pacientes con indicación de anticoagulación oral (AO) en los que se les implanta un stent liberador de drogas (DES), requieren un esquema antitrombótico adicional de 2 antiplaquetarios, esto confiere un elevado riesgo de sangrado por lo que el tiempo que debemos mantener este triple esquema es aun incierto. El objetivo de este estudio fue

Aquellos pacientes con indicación de anticoagulación oral (AO) en los que se les implanta un stent liberador de drogas (DES), requieren un esquema antitrombótico adicional de 2 antiplaquetarios, esto confiere un elevado riesgo de sangrado por lo que el tiempo que debemos mantener este triple esquema es aun incierto.

El objetivo de este estudio fue evaluar si la reducción del tiempo de administración de clopidogrel de 6 meses a 6 semanas se asocia con un superior beneficio clínico neto en aquellos pacientes que reciben concomitantemente aspirina (AAS) y AO .

En este estudio randomizado abierto se enrolaron pacientes que recibían AO por un periodo previo no menor a 12 meses a los que se les implantó un DES en 3 centros europeos entre septiembre 2008 y diciembre 2013 . Se randomizaron 614 pacientes que recibían en forma concomitante AAS y AO a  6 meses clopidogrel ( 307 pt ) o  6 semanas de clopidogrel ( 307 pt ) .

El evento primario esta compuesto por la tasa de muerte, IAM, stroke, trombosis stent definida o sangrado mayor según escala TIMI .

Resultados : el evento primario compuesto ocurrió en 30 pt ( 9.8 % ) que recibieron 6 semanas de clopidogrel vs 27 pt ( 8.8 % ) que recibieron 6 meses de clopidogrel p = 0.63 .

No hubo diferencia significativa en los eventos secundarios combinados isquémicos de muerte , IAM , ACV y trombosis stent p = 0.87 como tampoco en la tasa de sangrado mayor p = 0.44 .

Conclusiones : 6 semanas no fue superior a 6 meses de clopidogrel en lo que respecta a los eventos clínicos netos .Estos resultados sugieren que deben pesarse el riesgo isquémico y de sangrado cuando se opta por una duración más corta o mas larga de clopidogrel .

Comentario

Este es uno de los primeros ensayos randomizados que explora e intenta resolver una de las incógnitas del tratamiento antitrombótico en aquellos pacientes con necesidad de AO en los que se implanta un stent liberador de drogas, una circunstancia clínica relativamente frecuente, ya que la chance que un paciente portador de FA crónica con AO necesite el implante de un stent coronario es alrededor de un 10 %, en las que se nos ofrece un escenario clínico en el que debemos balancear tanto los riesgos isquémicos inherentes al implante de un DES como hemorrágicos debidos a la necesidad de un triple esquema antitrómbotico, riesgo que se incrementa con la exposición temporal, recientemente el ensayo WOEST intento dar una visión clínica diferente de este subgrupo de pacientes  en la que proponen como conclusión un doble esquema de clopidogrel y AO en aquellos pacientes que requieren ambos tratamientos .

El grupo ISAR tiene una amplia experiencia en el tema, de hecho su líder Schomig estableció en la década de los 90 la superioridad del doble esquema antiplaquetario en relación al esquema de AO sumado a AAS tanto en eficacia como en seguridad .

Desde el punto estricto del diseño si bien es un ensayo abierto, se randomiza por sobres desde el momento que se realiza la intervención terapéutica con un alto nivel de seguimiento cercano a un 97 % y una buena calidad de tiempo total en rango ( TTR ) que supera un nivel del 60 %, otro elemento más que habla de la calidad de este ensayo, en el que se randomizan 2 tiempos de exposición al clopidogrel 6 semanas vs 6 meses en una población homogénea de bajo riesgo de sangrado pero también isquémico, dado que un gran porcentaje de los pacientes eran anginas crónicas estables y la gran mayoría de ellos se les implantó un stent de nueva generación  con menor potencial trombogénico .

Este ensayo parte de la hipótesis que 6 semanas seria superior a 6 meses de triple esquema asumiendo que una reducción de exposición temporal al triple esquema se acompañaría de un mejor perfil de seguridad .

Los eventos fueron detectados a los 6 meses y luego basándose en el fenómeno de rebote asociado a la suspensión del clopidogrel fue determinado a los 9 meses no observándose este fenómeno rebote en esta población.

No hubo diferencias entre ambas ramas en lo que respecta al evento primario, la única diferencia en la composición individual de los eventos secundarios fue la tasa de IAM 2 % vs 0 % en la rama de 6 semanas, sin embargo todos los eventos fueron detectados dentro de las 6 primeras semanas de tratamiento, lo que descarta la idea que 6 semanas es menos eficaz, tan sólo se demuestra que la mayor parte de los eventos tanto isquémicos como hemorrágicos se producen en las primeras semanas del implante del stent por lo que los autores plantean la hipótesis que seria preferible detectar los eventos desde las 6 semanas y no desde el inicio, pero descartan esa idea y habitualmente esto no es lo habitual en la literatura .

Esta es una evidencia más que debemos incorporar a las guías terapéuticas, si a la fecha aún no hay una certeza absoluta en un escenario clínico más simple, como cual es el tiempo óptimo de doble antiagregación después del implante de un stent, menos aún tenemos evidencias en lo que respecta al tiempo óptimo de  triple esquema en los que requieren AO crónica y esta falta de certeza se hace más evidente si tratamos de incorporar los nuevos antiagregantes prasugrel y ticagrelor y los nuevos anticoagulantes orales que los 3 disponibles a la fecha son ensayados en este escenario clínico pero aún no tenemos resultados .

Desde el punto de vista práctico, en este subgrupo de pacientes en los que debemos balancear tanto el riesgo isquémico y hemorrágico, podemos resolverlo de 2 maneras, o acortando el tiempo de triple esquema o restringiendo el tratamiento a clopidogrel e inhibidores de la vitamina K , ambas opciones aún no tienen un consenso unánime a la fecha y mas difícil se hace resolver este enigma terapéutico cuando disponemos en la actualidad de 2 antiagregantes más potentes como el prasugrel y ticagrelor y nuevos anticoagulantes orales como dabigatrán , rivaroxabán y apixabán, bienvenida sea toda nueva evidencia como la expuesta en este ensayo que nos ayudara a actualizar nuestras guías terapéuticas .

Link: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=2275675
J Am Coll Cardiol. 2015;65(16):1619-1629. doi:10.1016/j.jacc.2015.02.050

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