Este estudio de vida real Danés, investigó los riesgos de sangrado, accidente cerebrovascular isquémico, infarto agudo de miocardio y mortalidad total asociada al uso de anticoagulantes orales directos comparado con antagonistas vitamina K en combinación con aspirina, clopidogrel o ambos, en pacientes con fibrilación auricular post infarto de miocardio y / o angioplastia coronaria.

Los autores investigaron los riesgos de sangrado, accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, infarto agudo de miocardio (IAM) y mortalidad total asociada  al uso de anticoagulantes orales directos (AOD) comparado con antagonistas vitamina K ( AVK ) en combinación con aspirina (AAS), clopidogrel o ambos, en pacientes con fibrilación auricular (FA) post IAM y / o angioplastia coronaria (ATC).

Se utilizaron los datos del registro Danés, de 2011 a 2017, para identificar aquellos pacientes con FA que sufrieron un IAM o requirieron una ATC, tratados con anticoagulantes asociados a antiplaquetarios.

Los pacientes fueron seguidos por un período de 12 meses, o al momento que alcancen un evento o la muerte. Los efectos del tratamiento fueron expresados como diferencias absolutas de riesgo.

Resultados: se incluyeron 3222 pts en esta población de los cuales el 27 % recibió AVK y antiplaquetarios simples (SAPT), 33 % recibieron AOD con SAPT, 33 % recibieron AVK y doble terapia antiplaquetaria (DAPT), y 22 % AOD y DAPT. A los 3 meses hubo una significativa diferencia en el riesgo absoluto (ARD) en el evento IAM asociado con AOD comparado con AVK con antiplaquetarios simple ARD – 1.53, sin diferencias significativas en los otros eventos, mientras que la asociación de AOD + DAPT comparado con AVK + DAPT redujo significativamente el riesgo de sangrado ARD – 1.96 sin diferencias significativas en los eventos ACV, IAM o muerte.

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Comentario:

Si coincide en un paciente bajo tratamiento con anticoagulate oral por FA, un IAM o la necesidad de una intervención percutánea, se requiere una estrategia combinada de terapia anticoagulante y antiplaquetaria, con los riesgos que conlleva dicha asociación sobre todo en lo que respecta a seguridad.

La evidencia acumulada al respecto es la del análisis post hoc de los 4 AOD testeados en FA, que recibían terapia antiplaquetaria por si muy escasa, algún metaanalisis como el publicado en EHJ hace meses, y los 3 ensayos específicos completados al respecto, PIONEER-AF con rivaroxaban, REDUAL PCI con dabigatran, y el recientemente publicado AUGUSTUS con apixaban, globalmente se demuestra que la asociación de AOD con DAPT es más segura que aquella con AVK, y un provocador diseño que randomiza el uso de AAS basado en el ensayo WOEST, demuestra que en este segmento de ptes si reducimos el tiempo de exposición al triple esquema, es una estrategia más segura e incluso más eficaz.

De los múltiples ensayos de la vida real publicados, sin duda el Danes es de los mejores, por volumen de ptes y calidad de seguimiento, publicado en BMJ en 2016. Sobre todo al ser parte del seguimiento de la oficina de salud de ese país, lo que asegura un alto standard de calidad por su seguimiento, y aún más, al no ser sponsoreado por la industria, y en la presente publicación se encargan específicamente de aquel pte con FA que requiera terapia antiplaquetaria por un IAM o la necesidad de una ATC en 3222 ptes seguidos durante 6 años.

Es una población de tanto un alto riesgo isquémico como de sangrado, por el score CHADS VASC y HAS BLEED, con un alto porcentaje de ptes que recibían inhibidores bomba protones 47 % y una alta y controversial tasa de baja dosis de AOD, si bien explican que se trata de una población de mayor riesgo de sangrado, no especifican si se cumplen los criterios de dosificación aprobados cuando ya se conocen los riesgos de la infra o supra dosificación de los AOD.

Se trata de la primera población de vida real que analiza la asociación de anticoagulantes y antiplaquetarios en este específico subsegmento de ptes, que en general se estima que 1 de cada 10 ptes con FA bajo terapia anticoagulante pueden ser sometidos a una ATC.

Analizan la interacción en eficacia y seguridad de 4 grupos terapéuticos SAPT con AVK y AOD, y DAPT con AVK y AOD a través de los eventos sangrado mayor, ACV isquémico, IAM y mortalidad total expresadas en reducción del riesgo absoluto .

Los 2 grandes hallazgos de esta publicación son, la mayor seguridad aportada por la asociación de DAPT con AOD comparado con AVK, y la eficacia y la superioridad de la combinación AOD + SAPT, comparado con AVK, en el evento específico IAM, dato novedoso e interesante que echa por tierra el preconcepto, específicamente con dabigatran, que su uso en ptes coronarios incrementa la tasa de IAM, dato desestimado en esta población.

Para finalizar, sin duda, en la medicina del siglo 21 la combinación de la usual evidencia de ensayos randomizados con los ensayos de vida real complementa la información brindada a la comunidad médica para ser implementada en su práctica clínica diaria.