La hipertensión arterial (HTA) constituye el principal factor de riesgo causal de mortalidad cardiovascular y de mortalidad prematura en el mundo.^1-2

Provocó 10 millones de muertes y más de 200 millones de años de vida ajustados por discapacidad en el año 2015,³ mientras 10,44 millones de personas murieron por esa causa en 2017 y su prevalencia es creciente.⁴

La hipertensión es un problema de índole global que en el año 2015 afectaba a 1.13 billones de individuos. En el 2025 se incrementará a 1.5 billones, sobre todo en poblaciones con hábitos de vida inadecuados y en los países en vías de desarrollo, en los cuales su prevalencia en adultos mayores de 25 años se estima entre el 30-45 % y en los mayores de 60 años alcanzará el 60%.

Existe una relación entre los niveles de presión arterial y el riesgo de complicaciones, con cada incremento de 20/10 mm Hg en el rango de presión arterial, el riesgo de ECV se duplica con una presión arterial inicial de 115/75 mm Hg. ^8-9

En las Américas, la prevalencia de hipertensión arterial es elevada y los niveles de tratamiento y control son bajos. Muchos de los países de esta región, con sus recursos limitados y economías vulnerables, aún no han implementado políticas públicas integrales y efectivas ni han desarrollado su sistema de atención primaria de salud para hacer frente a esta entidad.¹⁰

Los Objetivos de Desarrollo Sostenible proponen la reducción en un tercio de las muertes prematuras por enfermedades no trasmisibles y de un 30% de las cifras de presión arterial para el 2030, ¹¹   aún queda mucho por hacer, si observamos los datos globales que son abrumadores: cuatro de cada diez personas mayores de 25 años tienen hipertensión, menos del 50 % conoce su estado y sólo el 14 % tiene la presión arterial controlada. ¹² El envejecimiento de la población, las comorbilidades complejas, incluida la COVID-19 que afectó considerablemente los servicios de salud han causado un empeoramiento de su control a pesar de las terapias modernas; en los Estados Unidos este declinó de 53.8% en en el período 2009 – 2014  a  43%  en 2017–2018.¹⁴

La hipertensión arterial constituye un dilema en la práctica clínica. Por una parte, se plantea que es de fácil diagnóstico y por otra, que es sencillo su control. Nos preguntamos entonces por qué continúa siendo un problema por resolver.

La baja alfabetización en atención médica, el autocuidado deficiente del paciente, la alta tasa de automedicación, las pautas de manejo de la hipertensión inconsistentes y la falta de adherencia a los planes de tratamiento y regímenes médicos conducen a un control deficiente de la presión arterial. ¹⁵  Estos resultados de salud desfavorables podrían reducirse a través de estrategias que incluyan la identificación, el tratamiento y el control tempranos al brindar acceso oportuno a la atención primaria de la salud.

Con el desarrollo de la Medicina Basada en la Evidencia, las Guías alcanzaron su mayor auge y proliferaron desenfrenadamente hasta colocarnos ante un verdadero rompecabezas de recomendaciones y hacernos olvidar la necesidad de evaluar los indicadores de seguimiento de los programas para corroborar la eficiencia de las intervenciones. En los últimos años es evidente la tendencia a la uniformidad de enfoques y recomendaciones desde las alianzas entre expertos, sociedades científicas y la   academia,¹⁶ en un intento de hacerlas coherentes con la complejidad de la práctica clínica, fundamentalmente en el primer nivel de atención, que es donde deben concentrarse los esfuerzos para el control de una condición tan prevalente.

Se cuenta con suficiente evidencia de la existencia de brechas que hay solucionar en el diagnóstico y en el tratamiento. El meta-análisis de un millón de adultos entre 30-79 años de 61 estudios prospectivos mostró que, alrededor de 580 millones de personas con hipertensión (el 41% de las mujeres y el 51% de los hombres) desconocían su afección porque nunca fueron diagnosticados y que más de la mitad de las personas (el 53% de las mujeres y el 62% de los hombres) con hipertensión, es decir, un total de 720 millones de personas, no recibían el tratamiento que necesitaban. La tensión arterial estaba controlada, es decir, los medicamentos mantenían eficazmente la tensión arterial en intervalos normales, en menos de una de cada cuatro mujeres y uno de cada cinco hombres con hipertensión.¹⁷

Los meta-análisis de estudios prospectivos y de la cohorte Cubana de 146 000 participantes han demostrado que las diferencias moderadas en la presión arterial tienen importantes implicaciones para el riesgo cardiovascular.^6-7,18-19 Ensayos clínicos han confirmado que con la reducción de la presión arterial puede revertirse el exceso de riesgo a los pocos años de iniciar tratamiento.^20-22

Por otra parte, está la necesidad de realizar diagnósticos precoces y oportunos mediante la búsqueda activa de casos, la cual sería la manera más eficiente de encontrar a los pacientes no diagnosticados y mejorar el control, siempre que se realice una correcta medición de la presión arterial y que los dispositivos empleados sean los adecuados. Se recomiendan los esfigmomanómetros automáticos validados de brazo.^23-24

Para garantizar una correcta medición de la presión arterial es necesario tener el recurso humano entrenado, sobre todo en la atención primaria de salud, lo cual obliga a la formación permanente en un contenido aparentemente sencillo como es medir la presión arterial, pero que se ha demostrado debe recertificarse al menos con una frecuencia anual.²⁵

La introducción de nuevas técnicas de medición de la presión arterial fuera de la consulta, como el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) y el Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial, producirán una transición a nuevas condiciones de medición según el entorno en el que se desenvuelve el paciente, nuevos criterios diagnósticos, menor sobrecarga a los servicios asistenciales y mayor participación del paciente en el autocuidado.

La automedición de la presión arterial por parte del paciente es vital, no sólo porque contaremos con cifras más precisas, sino que evitaremos el efecto bata blanca muy frecuente al medir la presión del paciente en la consulta médica. ²⁶

El riesgo cardiovascular debe constituir el eje central de los cuidados, tanto para el establecimiento de metas de control, como para la prevención secundaria y el seguimiento. Se encuentran en desventaja los niños, adolescentes, adultos jóvenes y otros grupos especiales que demandan un abordaje particular dentro del enfoque de riesgo, en particular las mujeres.

En la práctica clínica prevalecen dos problemas fundamentales: la inercia terapéutica por parte de los proveedores de salud y la no adherencia del paciente, en un contexto en el que predominan la pluripatología y la polifarmacia.  El abordaje integral del paciente y el uso de protocolos de tratamiento estandarizado que incorporen fármacos combinados en una tableta, contribuirían a mejorar esta problemática.

Aún persisten mitos y creencias sobre la hipertensión que retardan o impiden un adecuado diagnóstico, tratamiento y control, cuya solución es dependiente de una mejor educación al paciente hipertenso y sus familiares.

Ante sistemas de salud fragmentados o el insuficiente número de profesionales médicos en relación con el elevado número de pacientes y el desafío que esto implica para la continuidad de los cuidados al paciente hipertenso o para el acceso a servicios de calidad, las intervenciones comunitarias y el trabajo en equipo con intervenciones sencillas centradas en el paciente, constituye una respuesta exitosa. ^28-31

Se hace evidente la necesidad de identificar los individuos, familias y comunidades vulnerables, no sólo desde la perspectiva económica, sociocultural o medioambiental, sino también desde un enfoque de género.

Todavía resulta insuficiente la recogida de datos con calidad, especialmente sobre el control, fenómeno que impide visibilizar el problema y sus enfermedades consecuentes.³² El marco de monitoreo y evaluación de programas de control de hipertensión OMS-WHL ³³ permitirá mejoras continuas en la atención del paciente hipertenso mediante la recolección de indicadores básicos y avanzados.

Por último, se impone un análisis pertinente de políticas públicas desde una visión económica, con intervenciones costo efectivas dirigidas a la prevención y al envejecimiento saludable: reducción de sal y azúcar, incremento de la actividad física, cesación tabáquica y cuidados cardiovasculares de alta calidad basados en evidencias.

En este sentido HEARTS en Las Américas³⁴ constituye un modelo en implementación en 26 países de la región para el control integrado de hipertensión, la diabetes y dislipidemia para el 2025. ³⁵ Cuba, como país fundador de esta iniciativa, se ha propuesto en el futuro inmediato la institucionalización de la Vía Clínica en la atención a los pacientes hipertensos y la incorporación de las herramientas que brinda HEARTS en Las Américas para perfeccionar su programa de control de la hipertensión. Para el país entre los principales desafíos de su aplicación destacan: la implementación en todos los centros del primer nivel de atención como parte de la respuesta post COVID ¹³ del Sistema Nacional de Salud, incrementar el acceso a los esfigmomanómetros automáticos para la medición en consulta y en el hogar, así como el desarrollo y registro de antihipertensivos combinados. También se impone el autocuidado³⁶ y la modificación de estilos de vida desde la infancia, establecer los cuidados basados en el riesgo cardiovascular individual y potencializar el trabajo en equipo.

En este particular, tendrá un rol protagónica la enfermera, con la introducción de prácticas avanzadas³⁷ que incluyan: la aplicación de una técnica correcta para la medición de la presión arterial,  el cálculo del riesgo cardiovascular, el asesoramiento sobre factores de riesgo y la intensificación terapéutica antihipertensiva guiadas por protocolos previamente aprobados ²⁹. Los resultados de la implementación hasta el momento son promisorios y pueden mostrar un camino hacia la solución de ese problema complejo y aún no resuelto que es el control de la hipertensión arterial.

 

Autoras:

Dra. Nurys B. Armas Rojas¹, Damaris Hernández Véliz¹, Yamilé Valdés González².

1.Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana. Cuba.

2.Hospital Docente General Calixto García. La Habana. Cuba.

 

Bibliografía

1.Global Health Organization. Global Health Observatory (GHO) data. Raised blood pressure. Disponible en:https://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/blood_pressure_prevalence_text/en/

2.Zhou B, Perel P, Mensah GA, Ezzati M. Global epidemiology, health burden and effective interventions for elevated blood pressure and hypertension. Nat Rev Cardiol [Internet]. 2021[Citado 25Feb 2023]; 18(11):785-802. Disponible en: https://doi.org/10.1038/s41569-021-00559-8

3.Forouzanfar MH, Liu P, Roth GA, Ng M, Biryukov S, Marczak L, et al.. Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115 mmHg, 19902015. JAMA [Internet]. 2017 [Citado 25 Feb 2023]; 317(2):165-82. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28097354/

4.Ritchie H, Roser M. Causes of Death [Internet]. 2020. Reino Unido: Our World in Data; 2020 [Citado 25 Feb 2023]. Disponible en: https://ourworldindata.org/causes-of-death

5.Olsen MH, Angell SY, Asma S, Boutouyrie P, Burger D, Chirinos et al. A call to action and a lifecourse strategy to address the global burden of raised blood pressure on current and future generations: the Lancet Commission on hypertension. Lancetç. [Internet]. 2016 [Citado 26 Feb 2023]; 388(10060):2665-2712. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27671667/

6.NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in blood pressure from 1075 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19.1 million participants. Lancet [Internet]. 2017 [Citado 26 Feb 2023]; 389(10064):37-55. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27863813/

7.NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1,201 population-representative studies with 104 million participants.Lancet [Internet]. 2021 [Citado 27 Feb 2023]; 398(10304):957-980.Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34450083/

8.National High Blood Pressure Education Program. The Seventh Report of the Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda (MD): National Heart, Lung, and Blood Institute (US); 2004 Joint National Committee on Prevention, Detection, Aug. Blood Pressure and Cardiovascular Risk. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK9634/

9.Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. J Hypertens. [Internet]. 2017 [Citado 27 Feb 2023]; 35(8): 1529-1545. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28520612/

10.DiPette DJ, Goughnour K, Zuniga E, Skeete J, Ridley E, Angell S, et al. Standardized treatment to improve hypertension control in primary health care: The HEARTS in the Americas Initiative.J Clin Hypertens [Internet].2020 [Citado 28 Feb 2023];22(12): 2285-2295. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33045133/

11.Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias mundiales 2019: seguimiento de la salud para los ODS, objetivos de desarrollo sostenible. 2020 Disponible en https://apps.who.int/iris/handle/10665/324835

12.Mills KT , Bundy JD, Kelly TD, Reed JE, Kearney PM, Reynolds R, et al. Global disparities of hypertension prevalence and control: A systematic analysis of population-based studies from 90 Countries. Circulation [Internet]. 2016 [Citado 28 Feb 2023]; 134(6):441-450. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27502908/

13.Skeete J, Connell K, Ordunez P, DiPette DJ. Approaches to the Management of Hypertension in Resource-Limited Settings: Strategies to Overcome the Hypertension Crisis in the Post-COVID Era. Integr Blood Press Control [Internet]. 2020 [citado 1 Mar 2023]; 13:125-133. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33061561/

14.Egan BM, Li J, Sutherland SE, Rakotz MK, Wozniak GD. Hypertension Control in the United States 2009 to 2018: Factors Underlying Falling Control Rates During 2015 to 2018 Across Age- and Race-Ethnicity Groups. Hypertension.[Internet]. 2021 [Citado 1 Mar 2023]; 78(3):578-587. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34120453/

15.Vijna, Mishra CP. Prevalence and predictors of hypertension: Evidence from a study of rural India. J Family Med Prim Care [Internet].2022 [Citado 2 Mar 2023]; 11(3):1047-1054. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35495805/

16.Campbell NRC,  Schutte AE, Varghese ChV, Ordunez P, Zhang X-H, Khan T, Sharman JE, et al. São Paulo call to action for the prevention and control of high blood pressure: 2020. J Clin Hypertens [Internet].2019 [Citado 2 Mar 2023]; 21(12):1744-1752. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31769155/

17.Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. [Internet].2002 [Citado 2 Mar 2023]; 360(9349): 1903-1913. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12493255/

18.Armas-Rojas NB, Lacey B, Soni M, Charles S, Carter J, Varona-Pérez P et al. Body-mass index, blood pressure, diabetes and cardiovascular mortality in Cuba: prospective study of 146,556 participants. BMC Public Health. [Internet].2021 [Citado 3 Mar 2023]; 21(1): 963. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34039286/

19.Armas Rojas N, Dobell E, Lacey B, Varona-Pérez P, Burrett JA, Lorenzo-Vázquez E, Calderón Martínez M, Sherliker P, Bess Constantén S, Morales Rigau JM, Dueñas Herrera A, Lewington S, et al. Burden of hypertension and associated risks for cardiovascular mortality in Cuba: a prospective cohort study. Lancet Public Health. [Internet]. 2019 [Citado 3Mar 2023]; 4(2):107-115. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34039286/

20.Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020; Description. iii, 103 p. ; ISBN. 9789241506236 ; Language. English Citation: World Health Organization. (‎2013)‎. Gl…ISBN: 9789241506236 World Health Organization. (‎2013)‎. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/94384

21.Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet [Internet]. 2016 [Citado 3 Mar 2023]; 387(10022): 957-967 Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26724178/

22.Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ [Internet]. 2009 [Citado 4 Mar 2023]; 338: Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19454737/

23.Sharman JE, O’Brien E, Alpert B, Schutte AE, Delles C, Hecht Olsen M, et al. Lancet Commission on Hypertension Group. Lancet Commission on Hypertension group position statement on the global improvement of accuracy standards for devices that measure blood pressure. J Hypertens. [Internet]. 2020 [Citado 4 Mar 2023]; 38(1): 21-29. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32117468/

24.Picone DS, Padwal R, Campbell NRC, Boutouyrie P, Brady TM, Olsen MH, et al. Accuracy in Measurement of Blood Pressure (AIM-BP) Collaborative. How to check whether a blood pressure monitor has been properly validated for accuracy. J Clin Hypertens. [Internet]. 2020 [Citado 5 Mar 2023]; 22(12): 2167-2174. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33017506/

25.Campbell NRC, Khalsa T, Ordunez P, Rodriguez Morales YA, Zhang XH, Parati G, et al. Brief online certification course for measuring blood pressure with an automated blood pressure device. A free new resource to support World Hypertension Day Oct 17, 2020. J Clin Hypertens [Internet]. 2020 [Citado 6 Mar 2023]; 22(10): 1754-1756. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32882074/

26.Armas-Rojas N, Dueñas-Herrera A, de-la-Noval-García R, Hernández-Veliz D, Valdés-Martín A, Suarez-Medina R, Rodíguez-Navarro A. Prevalencia del efecto bata blanca en pacientes hipertensos. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. [Internet]. 2017 [citado 7 Mar 2023]; 23 (4):1-9. Disponible en: https://revcardiologia.sld.cu/index.php/revcardiologia/article/view/734

27.Brettler JW, Giraldo Arcila GP, Aumala T, Best A, Campbell NRC, Cyr S, et al. Drivers and scorecards to improve hypertension control in primary care practice: Recommendations from the HEARTS in the Americas Innovation Group. The Lancet Regional Health-Americas. [Internet]. 2022[citado 7 Mar 2023]; 9: Disponible en:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9121401/pdf/main.pdf

28.Jaffe MG, Young JD. The Kaiser Permanente Northern California Story: Improving Hypertension Control From 44% to 90% in 13 Years (2000 to 2013). J Clin Hypertens. [Internet]. 2016 [Citado 10 Mar 2023]; 18(4): 260-261. Disponible en:  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26939059/

29.Jaffe MG, Lee GA, Young JD, Sidney S, Go AS. Improved blood pressure control associated with a large-scale hypertension program. [Internet]. 2013 [Citado 11 Mar 2023]; 310(7): 699-705. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23989679/

30.Valdés González Y, Campbell NRC, Pons Barrera E, Calderón Martínez M, Pérez Carrera A, Morales Rigau JM, et al. Implementación de un programa comunitario de control de la hipertensión en Matanzas, Cuba. J Clin hypertens. [Internet]. 2020 [citado 12 Mar 2023]; 22 (2): 142-149. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31967722/

31.Reiss-Brennan B,  Brunisholz KD, Dredge C, Briot P, Grazier K,  Wilcox A , et al. Association of Integrated Team-Based Care With Health Care Quality, Utilization, and Cost. [Internet]. 2016 [citado 12 Mar 2023]; 316(8): 826-834. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27552616/

32.Campbell N, Ordunez P, Jaffe MG, Orias M, DiPette DJ, Patel P, et al. Implementing standardized performance indicators to improve hypertension control at both the population and healthcare organization levels. J Clin Hypertens [Internet]. 2017 [citado 13 Mar 2023]; 19(5): 456-461. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28191704/

33.Pan American Health Organization. Monitoring and evaluation framework for hypertension control programs. Washington, DC: PAHO; 2018. [Internet]. [citado 13 Mar 2023]; Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/34877

34.Giraldo GP, Joseph KT, Angell SY, Campbell NRC, Connell K, DiPette DJ, et al. Mapeo de escenarios, barreras y facilitadores para la implementación de la iniciativa HEARTS en las Américas en 12 países: Un estudio cualitativo. J Clin Hipertens. [Internet]. 2021 [citado 15 Mar 2023]; 23(4): 755-765. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33738969/

35.Skeete J, Connell K, Ordunez P, DiPette DJ. Approaches to the Management of Hypertension in Resource-Limited Settings: Strategies to Overcome the Hypertension Crisis in the Post-COVID Era. Integr Blood Press Control. [Internet]. 2020 [citado 16 Mar 2023]; 13:125-133. Disponible en:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33061561/

36.Chávez López JL, Franco Corona BE, López López G, Ocampo López EJ, Rangel Pérez SB, Tovar Yepez IA, et al. Capacidad de autocuidado y estrategias de afrontamiento en la persona con enfermedad cróJóvenes en la ciencia. [Internet]. 2019 [citado 19 Mar 2023]; 5(1): Disponible en: https://www.jovenesenlaciencia.ugto.mx/index.php/jovenesenlaciencia/article/view/3191

37.Mosquera Chávez VA. Cuidados de enfermería en la prevención de las complicaciones asociadas a la hipertensión arterial. Ciencia Latina Revista Científica Multidisciplinar. [Internet]. 2022 [citado 19 Mar 2023]; 6(6): 872-889. Disponible en:https://ciencialatina.org/index.php/cienciala/article/view/3577

 

 

LA HIPERTENSION ARTERIAL. UN DILEMA NO RESUELTO.

INFORMACIÓN RESUMIDA:

1.Se cuenta con estudios que evidencia sobre el Panorama de la HTA como problema de salud.

2.La búsqueda activa de casos sería la manera más eficiente de encontrar a los pacientes no diagnosticados y mejorar el control.

3.Se recomiendan los esfigmomanómetros automáticos validados de brazo para realizar las mediciones de la presión arterial.

4.La introducción de nuevas técnicas de medición de la presión arterial fuera de la consulta, el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) y el Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial.

5.El riesgo cardiovascular debe constituir el eje central de los cuidados, tanto para el establecimiento de metas de control, como para la prevención secundaria y el seguimiento.

6.En la práctica clínica persisten dos problemas fundamentales: la inercia terapéutica por parte de los proveedores de salud y la no adherencia del paciente, en un contexto en el que predominan la pluripatología y la polifarmacia.

7.El abordaje integral del paciente y el uso de protocolos de tratamiento estandarizado que incorporen fármacos combinados en una tableta, además  mejor educación al paciente hipertenso y sus familiares contribuirían a mejorar esta problemática.

8.Identificar individuos, familias y comunidades vulnerables, no solo desde la perspectiva económica, sociocultural o medioambiental, sino también desde un enfoque de género.

9.La recogida de datos con calidad, especialmente sobre el control, permitirá visibilizar el problema y sus enfermedades consecuentes.

10.El análisis pertinente de políticas públicas desde una visión económica, con intervenciones costo efectivas dirigidas a la prevención y al envejecimiento saludable son necesarias.