La cardiopatía congénita (CC) es el defecto congénito más común a nivel mundial, con una incidencia de hasta 0.8 a 1% de neonatos, la que varía según edad de diagnóstico, métodos diagnósticos e implantación de sistemas de tamizaje/screening. En América Andina las muertes asociadas a CC ha aumentado en las últimas 2 décadas, rasgo compartido sólo con Oceanía y África Subsahariana, mientras que en el resto del mundo se ha visto una reducción notable. Es más, en nuestra región la mortalidad infantil asociada a CC es más del doble que la de países desarrollados como Estados Unidos (108.1 vs 41.5 muertes infantiles por 100 000 niños menores de  un año) (1).

Las cardiopatías congénitas críticas (CCC) constituyen hasta el 25% de las CC, y se definen como aquellas que requieren cirugía o intervención transcatéter dentro del primer año de vida. Sin detección adecuada, la tasa de mortalidad llega hasta 50% (2). Incluyen principalmente a las siguientes patologías: síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, atresia pulmonar, D-transposición de grandes arterias, tronco arterioso, atresia tricuspídea, tetralogía de Fallot, anomalía de Ebstein y drenaje venoso anómalo pulmonar total; a las que se agregan cardiopatías congénitas ductus-dependientes como: coartación de aorta crítica, interrupción del arco aórtico, doble tracto de salida del ventrículo derecho, estenosis pulmonar crítica y estenosis aórtica crítica (2).

Es imprescindible implementar una intervención que permita un diagnóstico lo más precoz posible de las CC, y en especial de las CCC. El tamizaje neonatal por prueba de oximetría de pulso (POS) está implementado desde el 2010 en Estados Unidos, y ha demostrado una sensibilidad de 76.3% (95% IC: 69.5-82.0) y especificidad de 99.9% (95% IC: 99.7-99.9) para las CCC (3). Su costo-efectividad en el contexto Latinoamericano ha sido demostrado ya que por cada 10 000 recién nacidos, la POS detecta 32 casos adicionales de CCC, con una razón de costoefectividad incremental de 1 219 USD y una probabilidad de costoefectividad mayor a 90% si se considera pagar hasta 25 000 USD por cada detección precoz (4).

La Academia Americana de Pediatría ha propuesto el siguiente algoritmo, que integra las mediciones de saturación arterial periférica por oximetría de pulso (SatO2) tanto preductal (brazo derecho: BD) y post ductal (cualquier pie indistintamente) para el POS como screening de CCC (Figura 1):

Figura 1: Algoritmo de screening de CCC mediante POS. Adaptado de Martin GR et al (5).

La principal limitante de la aplicación del POS como screening de CCC en países de América andina es la falta de validación de factores de corrección de los puntos de corte de SatO2 para altitudes que superan los 1 500 msnm, lo que debilita su poder diagnóstico para dichas zonas geográficas; ya que la menor concentración de oxígeno atmosférico a mayor altitud condiciona SatO2 menores a las que se reportan en el llano (6). Un estudio realizado en Colorado, USA (1694 m) evaluó el Algoritmo AAP clásico, evidenciando una talla de screening positivo de 1.1% a 1694 msnm vs. 0.05% al nivel del mar (7). Un punto de corte de SatO2 menor (93%), reduce la necesidad de repetir el screening de 10.1% a 2% a 1900 msnm (South Lake Tahoe, California, USA) (8).

Debido a que mundialmente 500 millones de personas viven más allá de 1500 m y 81 millones viven más allá de 2500 metros (9), y que las grandes alturas (> 2500 metros) están asociadas con mayor prevalencia de CC (10), es importantísimo lograr una mejora en los algoritmos de detección de CCC en recién nacidos. Con ese objetivo, el estudio ANDES-CHD propuso desarrollar nuevos algoritmos para el tamizaje de CCC a diferentes altitudes dentro de Perú. Dicho estudio involucró a cinco centros hospitalarios, uno al nivel del mar en Lima (n=74), dos entre 2500-3599 msnm (n=160) en Cajamarca y Huancayo, y dos entre 3600-4500 msnm (n=145) en Juliaca y Puno (11).

Se reclutaron, previo consentimiento informado, a neonatos que no requirieron reanimación cardiopulmonar u oxígeno suplementario en las últimas 24 horas y sin malformaciones congénitas mayores detectadas. Se aplicó un cuestionario para recolección de datos basales y antecedentes familiares, mediante entrevista directa a la madre y revisión de la historia clínica materna durante su estancia hospitalaria post parto.

El protocolo de medición de la SatO2 se hizo efectivo entre las  24 horas y los siete días de vida. Se realizaron seis mediciones pre y post ductales (miembro superior derecho y miembros inferiores, respectivamente) en el rango de un minuto, debiendo estar el neonato despierto, quieto y sin lactancia en simultáneo. Se utilizó un oxímetro de pulso de la marca NellcorTM modelo PM10N con sensor compatible neonatal, utilizando específicamente uno por cada paciente durante todo el proceso. Se repitieron las mediciones de acuerdo con el algoritmo consignado en la figura 1, hasta por tres intervalos de ser el caso.

Se realizó el seguimiento de los neonatos captados  durante 1 año, siendo monitorizados por vía telefónica por personal capacitado al 1, 3, 6 y 12 meses de vida para los siguientes resultados: hospitalizaciones, neumonía recurrente, episodios de hipoxia/cianosis inexplicable. Los reingresos por sepsis o neumonía fueron confirmados revisando la historia clínica en cada hospital parte del estudio.

Se realizaron ecocardiografías formales en cada ciudad de origen a los neonatos captados dentro de sus seis meses de vida, a cargo de un cardiólogo pediatra acreditado. Los resultados anormales tuvieron una consulta de cardiología pediátrica y recomendaciones sobre futuros estudios fueron entregados a los padres y al médico tratante.

Todos los enrolados con diagnóstico de CCC tuvieron una medición de oximetría de pulso (sin O2 suplementario y previo a uso de prostaglandinas EV) al ingreso, ninguno de ellos tuvo diagnóstico fetal de CCC. Se confirmó el diagnóstico por ecocardiografía en el centro de referencia cuando estuvo disponible. El diagnóstico final se basó en el enfoque del equipo cardíaco multidisciplinario en este hospital de referencia de tercer nivel.

Luego de la recolección de datos, se desarrollaron dos algoritmos: uno en base a puntos de corte de oximetría clínicamente aceptables (consenso entre pediatras que laboran en grandes alturas) vs otro considerando los percentiles 5 y 10 para oximetría pre y postductal según altitud. Se evaluó el rendimiento de estos algoritmos (precisión, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo) para detectar CCC o sepsis o neumonía que requiere reingreso.

Se enrolaron 517 neonatos: 502 sanos y 15 con CCC (3: D-transposición de grandes arterias, 3: Atresia pulmonar, 2: Tetralogía de Fallot, 1: Canal AV común, 1: Tronco Arterioso, 1: Drenaje venoso anómalo pulmonar total, 2: Coartación aórtica crítica, 1: Atresia tricuspídea, 1: Doble salida de ventrículo derecho). Se realizó ecocardiografía en el seguimiento a 227 enrolados sanos (45%) y seguimiento telefónico completo a 330 enrolados sanos (65%). Fueron excluidos 12 neonatos por SatO2 incorrectas o datos incompletos y 393 neonatos sanos se incluyeron en el análisis final.

Tres neonatos con CCC fueron identificados antes del alta hospitalaria, 11 fueron identificados entre los 8 a 26 días de vida y uno fue diagnosticado a los  6 meses de vida (Tetralogía de Fallot).

Se requiere repetir la primera medición de SatO2 en relación con la altitud del centro de enrolamiento: De 0 a 2499 msnm: 4 (5.2%) y 0 (0.0%) neonatos requirieron segunda o tercera oximetría medición, respectivamente. De 2500 a 3599 msnm: 51 (29.8%) y 41 (24.0%). De 3600 a 4500 msnm: 53 (36.6.0%) y 58 (40.0%).

Se presentan los algoritmos desarrollados en el estudio ANDES-CHD (Figura 2, 3,4 ) :

Figura 2: Algoritmo de screening de CCC mediante POS para 0 a 4500 msnm, utilizando p5 y p10 de SatO2 (ALTITUD De 0 a 4500 msnm). Adaptado de Bravo-Jaimes K et al (11)

SatO2 preductal: p5-p10

0–2499 msnm: 94-96%

2500–3599 msnm: 85-86%

3600–4500 msnm: 84-85%

SatO2 postductal: p5-p10

0–2499 msnm: 94-96%

2500–3599 msnm: 84-86%

3600–4500 msnm: 85-85%

Figura 3: Algoritmo de screening de CCC mediante POS para 2500 a 3599 msnm, basado en puntos de corte clínicamente aceptados. Adaptado de Bravo-Jaimes K et al (11).

Figura 4: Algoritmo de screening de CCC mediante POS para 3600 a 4500 msnm, basado en puntos de corte clínicamente aceptados. Adaptado de Bravo-Jaimes K et al (11).

 El rendimiento del algoritmo utilizando p5 y p10 de SatO2 (De 0 a 4500 msnm) fue:

Para CCC: Precisión: 88 % [IC 95 % (84.0–91.0)], sensibilidad: 80 % [IC 95 % (60.0–100.0)], especificidad: 88 %. [IC 95 % (84.0–91.0)], valor predictivo positivo: 21% [IC 95% (15.0-28.0)], valor predictivo negativo: 99.0% [IC 95% (98.0-100.0)], tasa de falsos positivos: 12% [IC 95% (9.0–16.0%)].

Para CCC, sepsis o neumonía requiriendo reingreso: Precisión: 86% [IC 95% (83.0–89.0)], sensibilidad: 59% [IC 95% (41.0-77.0)], especificidad: 88% [IC 95% (84.0–91.0)], valor predictivo positivo: 23% [IC 95% (15.0–31.0)], valor predictivo negativo: 97.0% [IC 95% (96.0–99.0)]

El rendimiento del algoritmo basado en puntos de corte clínicamente aceptados fue:

Para CCC: Precisión: 73% [IC 95 % (69.0–78.0)], sensibilidad; 92% [IC 95 % (77.0–100.0)], especificidad: 73%. [IC 95 % (68.0–77.0)], valor predictivo positivo: 10% [IC 95% (8.0-13.0)], valor predictivo negativo: 99.6% [IC 95% (99.0-100.0)], tasa de falsos positivos: 27% [IC 95% (23.0–32.0%)].

Para CCC, sepsis o neumonía requiriendo reingreso: Precisión: 73.7% [IC 95% (69.1–78.0)], sensibilidad: 83.0% [IC 95% (67.0-100.0)], especificidad: 73.3% [IC 95% (69.0–78.0)], valor predictivo positivo: 13% [IC 95% (10.0–16.0)], valor predictivo negativo: 99.0% [IC 95% (98.0–100.0)]

Como conclusiones del presente estudio, los dos algoritmos que detectan CCC a diferentes altitudes tuvieron un rendimiento adecuado pero altas tasas de falsos positivos, teniendo pendiente la validación externa en mayores cohortes y en otras poblaciones que viven en altitudes elevadas.

Autor principal:

Daniel Alejandro Lozano

Pediatra- Neonatólogo

Escuela de Medicina, Universidad Continental, Huancayo, Perú

Coautora: 

Katia Bravo-Jaimes

Department of Cardiovascular Medicine. Mayo Clinic, Jacksonville, FL, USA

email: Bravo.Katia@mayo.edu

REFERENCIAS: