La cardiomiopatía peripartum es una enfermedad cardíaca rara. Sin embargo, en algunas poblaciones se puede encontrar con cierta frecuencia, lo que determina qué signos, síntomas y tratamiento son de conocimiento general. El artículo ofrece una actualización sobre el tema ¹.

COMENTARIO

Desde 1990 se observa una reducción del 1,3% anual en la mortalidad materna, siendo más elevada en los países desarrollados (reducción del 3,1%) que en los países en desarrollo (reducción del 1,4%) ².

Esta reducción se atribuye a la disminución de la tasa de fecundidad total, al aumento de la escolaridad materna y al acceso a parteras calificadas ³. Otros factores que contribuyeron a esta reducción están relacionados con la promoción de políticas para reducir la anemia y la desnutrición, prevenir la malaria en el embarazo, proporcionar a las gestantes suplementos de calcio y micronutrientes, fomentar el parto en instalaciones con recursos adecuados para cuidados obstétricos de emergencia, desalentar la maternidad precoz y reducir la interrupción insegura del embarazo ⁴.

Incluso en esta reducción, se estima que en el 2015 se produjeron 300.000 muertes en mujeres relacionadas con la gestación. La mayor parte (62%) de esa mortalidad (179.000 muertes) ocurrió en África subsahariana ⁵.

La mortalidad materna puede ocurrir durante la gestación y hasta 42 días después del parto, de forma incidental o accidental, siendo considerada de causa obstétrica directa (complicaciones obstétricas de la gestación, parto y puerperio) o indirecta (derivada de enfermedades preexistentes o de enfermedades preexistentes que se desarrollan durante la gestación y por ella sufren agravamiento, pero no por ella determinadas) ⁶.

Hay evidencias de que en la actualidad el 86% de la mortalidad materna es de causa obstétrica directa, siendo la hemorragia materna, complicaciones de la enfermedad hipertensiva en la gestación y otras enfermedades maternas, las causas más frecuentes ⁷.

En ese conjunto mencionado de enfermedades maternas se incluye la Cardiomiopatía Peripartum (CMP), una rara forma de insuficiencia cardíaca (IC), que acomete a las mujeres al final de la gestación y inicio del puerperio.

En el artículo de revisión de Gupta y Wenger, los autores llaman la atención sobre esta «rara, cardiomiopatía dilatada idiopática, definida por la manifestación de signos y síntomas de IC del último mes de la gestación hasta el quinto mes del puerperio» ¹.

La CMP presenta una incidencia en torno al 0,1% de todas las gestaciones, sin embargo, puede llevar a la muerte de 5 a 32% de las gestantes, convirtiéndose así en una causa importante de muerte materna obstétrica.

La CMP se define como una cardiomiopatía dilatada que determina IC a partir del último mes de la gestación hasta el quinto mes del puerperio en ausencia de otra causa identificable para IC y en la presencia de disfunción ventricular sistólica izquierda con una fracción de eyección por debajo de 45%, independientemente de la dilatación del ventrículo izquierdo ^8,9.

Hay una variabilidad significativa en la incidencia de la CMP alrededor del mundo, observándose bajas frecuencias en Japón (1: 20.000 nacimientos) y altas frecuencias en poblaciones negras, alcanzando hasta 1: 1000 nacimientos, como se observó en Nigeria. Hay pocos datos en Latinoamérica, pero se estima una incidencia de 1:300 en Haiti.

La CMP está presente en gestantes de todos los países, sin embargo, acomete con más frecuencia a mujeres con bajo nivel socioeconómico, bajo Indice de Desarrollo Humano (IDH), multíparas, con gestación gemelar, con edad superior a 30 años y que evolucionan con enfermedad hipertensiva en la gestación.

La etiología de la CMP permanece desconocida. Se cree que puede ser multifactorial y hay evidencias de la asociación entre aumento del estrés oxidativo y reducción de la angiogénesis con muchas de las causas potenciales de la enfermedad (hipertensión, deficiencias nutricionales, infección viral, respuesta hemodinámica anormal al estrés), resultando en alteraciones en la respuesta inmune (producción de anticuerpos contra la cadena pesada de la miosina materna) y en el metabolismo anormal de la prolactina.

No hay ensayos clínicos para evaluar el manejo apropiado de la IC en portadoras de CMP. El manejo estándar de la IC sistólica ha sido empleado en estos casos, tanto para la situación aguda, como para el manejo crónico de la IC, en aquellas que persisten con disfunción sistólica.

En pacientes con fracción de eyección por debajo del 35% está indicada anticoagulación (con heparina de bajo peso molecular antes del parto y con warfarina entre 3 y 6 meses del puerperio o hasta recuperación de la función sistólica).

En el caso de que exista una refractariedad en el tratamiento de la IC, es necesario contraindicar la lactancia y utilizar la bromocriptina para suprimir la producción de prolactina ¹⁰. Hay evidencias de que el uso de la bromocriptina durante una semana mejoró la fracción de eyección en un 20%, determinando  reducción de la morbilidad y mortalidad ¹⁰.

Como una gran proporción de pacientes evolucionará con recuperación de la función sistólica hasta el sexto mes del puerperio, la indicación de implante de una CDI deberá ser postergada, para ofrecer a la gestante, la oportunidad de esa recuperación.

Aproximadamente el 50% de las gestantes con CMP evolucionará con recuperación de la función sistólica en 6 meses a 5 años después del parto. Con el adecuado tratamiento de la IC, la mortalidad se redujo al 3% en los primeros 6 meses, pero puede haber indicación de trasplante en un 4%.

Las mujeres que normalizan la función sistólica poseen baja morbilidad y mortalidad en gestaciones subsiguientes. Las que permanecen con disfunción sistólica pueden evolucionar con empeoramiento progresivo de la función ventricular y con un 25% de mortalidad en las próximas gestaciones.

Así, las mujeres con historia de CMP que desean quedar embarazadas deben ser evaluadas por un equipo compuesto de cardiólogo, obstetra de alto riesgo y perinatólogo, para recibir el mejor cuidado disponible para ella y el bebé. En estos casos, la dosificación del BNP, la ecocardiografía de estrés con dobutamina y la investigación de MiR-146a (microRna encontrado sólo en mujeres con CMP) pueden ser métodos auxiliares en la planificación del nuevo embarazo.

No hay puntuaciones de riesgo para evaluar la probabilidad de que una mujer desarrolle CMP. Se recomienda un esfuerzo para que la gestante siga un modo de vida cardiovascular sano: actividad física regular, evitar el uso de alcohol y cigarrillo, mantener dieta balanceada. El uso de bromocriptina puede ser beneficioso en la reducción de la mortalidad materna y en la prevención del empeoramiento de la fracción de eyección en gestaciones subsecuentes.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gupta D & Wenger NK. Peripartum cardiomyopathy – Status 2018. Clinical Cardiology. 2018. 41: 217-219.
2. Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet 2010; 375:1609.
3. Overview of maternal mortality and morbidity. Brown HL, Small MJ, Simpson LL, Eckler K. UpToDate. Jan 20, 2018.
4. Alkema L, Chou D, Hogan D, et al. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group. Lancet 2016; 387:462.
5. Gulland A. Worldwide maternal mortality rate falls by 45% in 13 years. BMJ 2014; 348:g3150.
6. International statistical classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD 10). Geneva, Switzerland, World Health Organization 1992.
7. Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health 2014; 2:e323.
8. Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010; 12:767.
9. European Society of Gynecology (ESG), Association for European Paediatric Cardiology (AEPC), German Society for Gender Medicine (DGesGM), et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:3147.
10. Hilfiker-Kleiner D, Haghikia A, Berliner D et al. Bromocriptine for the treatment of peripartum cadiomyopathy: a multicentre randomized study. Eur Heart J. 2017.38: 2671-2679.