Imágenes en cardiopatía isquémica de la mujer

Imágenes en cardiopatía isquémica de la mujer

Es hora de un cambio de paradigma Esta artículo revisa los estudios de imágenes para el diagnóstico de enfermedad coronaria en la mujer. ABREVIATURAS: CAC: Calcio arterial coronario. CAD: enfermedad arterial coronaria. DMC: disfunción microvascular coronaria. FRC: flujo de reserva coronario. HFpEF: Insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada. INOCA: isquemia con enfermedad arterial no obstructiva.

Es hora de un cambio de paradigma

Esta artículo revisa los estudios de imágenes para el diagnóstico de enfermedad coronaria en la mujer.

ABREVIATURAS:

CAC: Calcio arterial coronario.
CAD: enfermedad arterial coronaria.
DMC: disfunción microvascular coronaria.
FRC: flujo de reserva coronario.
HFpEF: Insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada.
INOCA: isquemia con enfermedad arterial no obstructiva.
MACE: Eventos adversos cardiovasculares mayores.
MBF:  flujo sanguíneo miocárdico.
MINOCA: infarto de miocardio con enfermedad arterial no obstructiva.
MPI: imagen de perfusión miocárdica.
MPR: flujo de reserva miocárdico.
PET: tomografía por emisión de positrón.
RMC: Resonancia magnética Cardiaca.
TAC: Tomografía axial computada.

La enfermedad cardíaca es la principal causa de muerte entre hombres y mujeres. Las mujeres tienen un fenotipo único de enfermedad cardiovascular isquémica con menos lesiones calcificadas, más placas no obstructivas y una mayor prevalencia de enfermedad microvascular en comparación con los hombres, lo que puede explicar en parte por qué los modelos de riesgo actuales para detectar la enfermedad arterial coronaria obstructiva (CAD) pueden no funcionar tan bien en las mujeres1.

Se necesita un cambio de paradigma, incluidos modelos de riesgo actualizados, y algoritmos centrados en la evaluación de isquemia con arteria coronaria no obstructiva (INOCA) e infarto de miocardio con enfermedad arterial coronaria no obstructiva (MINOCA).

Diferencias de sexo: Las mujeres tienen vasos epicárdicos más pequeños que los hombres, incluso después del ajuste por edad, índice de masa corporal, área de superficie corporal y masa ventricular, lo que complica la precisa evaluación de las arterias coronarias distales por tomografía computarizada coronaria (TAC)2.

Las mujeres tienen paredes miocárdicas más delgadas, lo cual es un desafío para la evaluación de la isquemia no transmural por resonancia magnética cardíaca (RMC). Los estudios de imágenes por tomografía por emisión de positrones (PET) han demostrado que, en comparación con los hombres, las mujeres tienen un flujo sanguíneo coronario más alto tanto en reposo como en esfuerzo máximo, pero flujo de reserva coronario similar (FRC).

Más mujeres que hombres presentan síntomas y se encuentra que los signos sugestivos de isquemia no tienen arterias coronarias obstruidas (INOCA).

Pruebas de Estrés Convencional No invasivo:

ERGOMETRÍA EN CINTA DE CORRER CON O SIN IMAGEN (ETT)

Un electrocardiograma de ejercicio en cinta rodante es una de las pruebas no invasivas más utilizadas para la evaluación de la CI, sin embargo, la precisión diagnóstica es menor en las mujeres que en los hombres, si utilizamos sólo la evaluación del segmento ST en la predicción de la enfermedad obstructiva.

Un metaanálisis de 29 estudios reportó una sensibilidad del 62%, especificidad del 68%, con un valor predictivo positivo (VPP) de 47 %3, significativamente menor en mujeres sintomáticas que en hombres, mientras que el valor predictivo negativo (VPN) de la depresión del segmento ST es similar.

Una estrategia inicial de ETT sin imágenes es apropiada para mujeres de riesgo intermedio bajo que pueden hacer ejercicio y tienen un ECG normal en reposo4.

 ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS

Hay datos limitados con respecto a las diferencias de género en ecocardiografía de estrés, pero se cree que el rendimiento diagnóstico es similar. La ausencia de radiación la convierte en una técnica atractiva, particularmente para las mujeres más jóvenes. La American Heart Association (AHA) recomienda la adición de imágenes al ejercicio en la evaluación de mujeres de riesgo intermedio que tienen un ECG anormal o un ECG basal anormal que interferiría con la interpretación de la depresión del segmento ST con el ejercicio5.

La ecocardiografía estrés con dobutamina mostró una mayor precisión comparada con la ergometría en las mujeres con dolor torácico6.

TOMOGRAFÍA COMPUTADA POR EMISIÓN DE FOTONES ÚNICOS MPI EN MUJERES (SPECT)

En el SPECT la sensibilidad reportada varió de 78% a 88% y la especificidad de 64% a 91% en mujeres5. Los estudios han informado menor precisión diagnóstica en mujeres que en hombres4. Las mujeres tienen un corazón más pequeño, lo que puede resultar en menor sensibilidad para detectar CAD obstructiva causada por la baja resolución de las cámaras gamma convencionales7. Además, la atenuación mamaria variable puede resultar en falsos positivos.  El Women trial8 mostró una mejora en la precisión diagnóstica del ejercicio estándar en cinta combinado con Imágenes de Perfusión Miocárdica (MPI) en mujeres con riesgo intermedio-alto de CI previo a la prueba. La precisión diagnóstica en la detección de CAD obstructiva fue mayor para ETT con SPECT MPI que sólo con ETT9, El valor pronóstico de SPECT MPI en mujeres es excelente con un 99% de supervivencia sin eventos10, incluyendo mujeres mayores11 y mujeres de diversas razas y subconjuntos étnicos12.

TOMOGRAFÍA CARDIACA (TAC)

Se reportó una alta precisión diagnóstica de TAC para la detección de Estenosis coronaria obstructiva, con una sensibilidad del 95-94% y especificidad del 83%, VPP entre 64-38% en el umbral de estenosis del 50% y 70% respectivamente13. Esta alta precisión se conserva en mujeres como se demuestra en análisis específicos de sexo14. La fortaleza de la TAC es su alta sensibilidad y VPN (99%).

Sin embargo, un estudio demostró menor sensibilidad en mujeres en segmentos coronarios distales (56% vs 85%; P < 0,05) y ramas laterales (54% frente al 89%; p < 0,001); quizás por el tamaño de las coronarias epicárdicas más pequeñas15.

La TAC fue menos probable que sea positiva en comparación con el ETT (P < 0,001) y prueba nuclear de estrés (OR: 0,66; IC 95%: 0,53-0,82; P < 0.001) pero no comparado con el ecocardiograma de estrés16.

La TAC en mujeres tiene el valor aditivo de detección de la placa aterosclerótica. El registro CONFIRM mostró que hubo una fuerte asociación entre aumento de riesgo de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) y CAD no obstructiva (P < 0,001 para ambos)17.

Claramente ofrece una oportunidad única para hacer recomendaciones para la atención preventiva e iniciar terapia apropiada en mujeres.

La TAC también ofrece la oportunidad de evaluar las características de la placa. La placa de alto riesgo se asoció con mayor tasa de MACE y fueron el predictor más fuerte de MACE en mujeres vs hombres18. Aunque la puntuación CAC en pacientes asintomáticos ha demostrado ser un estratificador de riesgo efectivo para eventos cardiovasculares, particularmente en pacientes que son riesgo bajo-intermedio19, el uso de puntuación CAC en mujeres sintomáticas es más controvertido.

Las mujeres tienen menos lesiones calcificadas, menos vasos calcificados y volúmenes más bajos de CAC20. Aunque una puntuación de calcio de 0 (cero) conlleva un riesgo bajo de eventos CVD, similar tanto para hombres como mujeres, las mujeres con cualquier CAC detectable tienen un riesgo relativo de 1,3 veces mayor para la mortalidad por ECV en comparación con los hombres. En el registro CONFIRM21, la ausencia de CAC descartó efectivamente la EAC obstructiva y los eventos cardiovasculares ocurrieron en <1%.

La combinación de CAC con estrés MPI ha demostrado ser una promesa significativa para mejorar el pronóstico y el diagnóstico. El uso en pacientes sintomáticos necesita más estudios a largo plazo. Las directrices ACC recién publicadas proporcionan una Recomendación Clase IIa para la consideración de CAC en pacientes sintomáticos de bajo riesgo22.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES MPI

La PET tiene un excelente rendimiento diagnóstico, con una sensibilidad del 90%-92% y especificidad del 81%-88% para detectar estenosis angiográficamente significativas, el rendimiento diagnóstico superior en comparación con SPECT MPI23. Los protocolos de imágenes PET/CT agregan la capacidad de evaluar enfermedades anatómicas con la cuantificación de CAC o con TAC coronaria, lo que aumenta la sensibilidad para el diagnóstico de EAC, incluida la enfermedad no obstructiva24. En las mujeres, la PET tiene varias ventajas: una mayor resolución espacial, mayor precisión diagnóstica, menor exposición a la radiación y la capacidad de cuantificar flujo sanguíneo miocárdico y flujo de reserva coronario (FRC) para diagnosticar INOCA. Además, cada vez se reconoce más que la disfunción microvascular coronaria (DMC) con o sin EAC epicárdica es prevalente en mujeres (54%)25.  Otra ventaja fundamental de PET MPI es la capacidad para cuantificar el flujo sanguíneo miocárdica en reposo – esfuerzo y su relación, FRC (flujo de reserva coronario, un marcador de disfunción vasomotora coronaria)26. La función microvascular es necesaria para establecer el diagnóstico de DMC. Independientemente del sexo, el FRC ha demostrado ser un poderoso predictor incremental de MACE, incluso en un PET MPI visualmente normal, el FRC deteriorado agrega valor pronóstico esencial. Además, anomalías en la microcirculación podría explicar el miocardio inducible a isquemia más allá de los efectos de la obstrucción coronaria epicárdica e identificar individuos con un alto riesgo de MACE24. En pacientes con FRC muy bajo (<1,6), mostró una mayor frecuencia de CAD no obstructiva en mujeres, mientras que los hombres mostraron una mayor frecuencia de CAD severamente obstructiva27.

La reserva anormal de flujo sanguíneo por PET está asociada con disfunción diastólica. Un estudio reciente con un 64,7% de mujeres que tenían CAD no obstructiva mostró una asociación independiente de deterioro FRC (definido como <2) y también disfunción diastólica, como un aumento en los eventos cardiovasculares y hospitalización por Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (HFpEF)28. Estos hallazgos sugieren un vínculo fisiopatológico entre DMC y HFpEF.

RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA (RMC)

La RMC tiene un papel destacado en la evaluación de las mujeres con CAD sospechada o conocida, proporciona una evaluación integral de la enfermedad cardiovascular, incluyendo la evaluación de la estructura y función del miocardio, inflamación, isquemia y viabilidad29.

Dada la resolución espacial superior de RMC en comparación con SPECT o PET MPI, puede demostrar isquemia no transmural que otros pueden pasar por alto y es menos sensible a las limitaciones técnicas (el tejido mamario, obesidad y enfermedad pulmonar). La RMC de esfuerzo ha demostrado ser un eficaz y robusta herramienta para detectar isquemia y estratificar riesgo en pacientes de ambos sexos que presentan sospecha de EAC.

La complejidad y tiempo necesario para la cuantificación en la RMC está cambiando porque la nueva perfusión cuantitativa genera mapas de perfusión automáticamente en el escáner con cada píxel de imagen que codifica el flujo sanguíneo miocárdico (MBF). Un estudio multicéntrico de 1.049 pacientes con CAD sospechada y conocida mostró que menor estrés miocárdico MBF y MPR (flujo de reserva miocárdico) por RMC con mapeo de perfusión se asociaron con muerte y MACE independiente de otros factores de riesgo30, incluso en pacientes que tenían perfusión cualitativa normal y sin EAC obstructiva conocida.

Pacientes con evidencia de lesión miocárdica sin evidencia de CAD obstructiva son otro grupo en quienes la RMC tiene un importante papel diagnóstico. La Identificación de la etiología subyacente es importante para la estratificación del riesgo y toma de decisiones de tratamiento, la RMC identifica la etiología subyacente en 74%-87% de los casos29. El uso de la RMC en el diagnóstico de miocarditis y RMC cuantitativa para la evaluación de MINOCA se sustentan en las recientes guías ACC de dolor torácico con una recomendación Clase I22.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE EN LA MUJERES: UN CAMBIO DE PARADIGMA

En mujeres con riesgo relativamente bajo y con ECG normal en reposo que pueden hacer ejercicio, la ETT es razonable como el primer paso. Las imágenes de esfuerzo con ecocardiografía pueden también ser razonables, particularmente en mujeres más jóvenes, ya que informa sobre la anomalía del movimiento de la pared, función ventricular y aumenta la especificidad sin exponer al paciente a la radiación. La puntuación del CAC tiene un papel potencial en este grupo, un CAC de cero tiene un VPN muy alto, para la presencia de CAD obstructiva y eventos adversos de ECV por lo que es razonable como prueba de primera línea22.

En mujeres con riesgo intermedio, se sugiere una estrategia inicial con TAC coronaria en pacientes sin enfermedad arterial coronaria conocida; ausencia de calcificación coronaria significativa en antecedentes TC de tórax; pruebas de estrés previa normal, levemente anormal o resultados no concluyentes; o baja probabilidad en pruebas de estrés de alta calidad. Además del alto VPN para CAD obstructiva, la TAC coronaria tiene la capacidad única para detectar placa no obstructiva, que puede guiar estrategias preventivas.

Una estrategia inicial con una prueba de estrés funcional se prefiere a un abordaje anatómico en pacientes con CAD conocida (IM previo, revascularización coronaria o estenosis> 50% en angiograma invasivo previo o TAC), calcificación coronaria significativa en antecedentes TAC de tórax, alto riesgo por contraste yodado, baja probabilidad de TAC coronaria de alta calidad, o falta de acceso oportuno a TAC.

Las pruebas funcionales también son razonables en mujeres sin CAD conocida para evaluar la relación entre los síntomas anginosos y evidencia objetiva de isquemia.  Un FRC normal tiene un VPN alto para excluir CAD de alto riesgo en angiografía. Cuando esté disponible, PET o RMC con cuantificación de perfusión miocárdica debe preferirse a las pruebas de esfuerzo convencionales.

Dada la baja prevalencia de enfermedad obstructiva CAD en mujeres, en pacientes que inicialmente se sometieron a una prueba funcional, la TAC antes de la angiografía puede ser una opción razonable. El uso de TAC después de la prueba de esfuerzo puede diagnosticar o excluir CAD obstructiva e identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de la remisión a angiografía coronaria invasiva.

En mujeres con lesión no obstructiva por TAC y síntomas continuos especialmente en las pacientes con trastornos cardiometabólicos, enfermedad renal, HFpEF un estudio funcional (PET o RMC) puede servir para establecer la DMC.

Cuando la isquemia miocárdica documentada ocurre sin estenosis coronaria 50%, se establece el diagnóstico de INOCA.  En mujeres sintomáticas, especialmente en presencia de una prueba de esfuerzo positiva para la isquemia miocárdica en ausencia de obstrucción CAD, debe considerarse una prueba de reactividad coronaria invasiva para evaluar vasoespasmo y reactividad microvascular dependiente del endotelio.

Considerar PET MPI, recomendación de Clase IIa, para pacientes con INOCA y RMC estrés con medición MPR para diagnosticar DMC y mejorar la estratificación del riesgo.

Entre las mujeres que presentan MINOCA (síntomas de síndrome coronario agudo sin obstrucción coronaria), diferentes etiologías tales como disección espontánea de la arteria coronaria, tromboembolia coronaria, vasoespasmo coronario, disfunción microvascular, cardiomiopatía inducida por estrés de takotsubo, miocarditis pueden identificarse con la RMC, recomendación de Clase I en pacientes con MINOCA22.

De acuerdo con las nuevas guías AHA/ACC para evaluar el dolor torácico, la CCG se recomienda para guiar la toma de decisiones de tratamiento en pacientes con obstrucción CAD y dolor torácico estable22.

Un cambio de paradigma que considere las diferencias específicas del sexo, los factores de riesgo, fisiología coronaria, la fisiopatología y los síntomas clínicos son necesarios para proporcionar una atención óptima a las mujeres que presentan angina de pecho. Un mayor enfoque en la prevención primaria en mujeres con CAD no obstructiva y evaluación de INOCA y MINOCA son necesarios y apoyados por las directrices recientes sobre el dolor torácico. Con el arsenal de imágenes cardiovasculares no invasivas, estamos bien preparados para hacer frente a los desafíos de este cambio de paradigma.

Información de las pruebas de stress:

Ventajas y Desventajas de las diferentes modalidades de Imagen en la Mujer.

HIGHLIGHTS:

La cardiopatía isquémica es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad de las mujeres alrededor del mundo.

Las diferencias específicas de sexo tanto en la fisiopatología de la cardiopatía isquémica como en el rendimiento de diferentes pruebas no invasivas requieren un algoritmo diagnóstico basado en el sexo.

Si la estrategia inicial es una prueba anatómica o funcional, en pacientes con síntomas refractarios, se debe realizar una evaluación para Disfunción miocárdica coronaria.

Los futuros algoritmos deben incluir evaluación funcional, anatómica y fisiológica del endotelio y función microvascular.

 

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