Diabetes Gestacional y el riesgo de enfermedad cardiovascular en las mujeres: una revisión sistemática y meta-análisis

Diabetes Gestacional y el riesgo de enfermedad cardiovascular en las mujeres: una revisión sistemática y meta-análisis

La DM Gestacional (DG) o intolerancia a la glucosa, cuyo debut o reconomiento se da durante el embarazo ha sido una entidad de difícil definición desde la aparición del concepto en 1964. Incluso, a pesar de que la tolerancia a la glucosa se recupera en el postparto inmediato, las mujeres con DG tienen un riesgo

La DM Gestacional (DG) o intolerancia a la glucosa, cuyo debut o reconomiento se da durante el embarazo ha sido una entidad de difícil definición desde la aparición del concepto en 1964. Incluso, a pesar de que la tolerancia a la glucosa se recupera en el postparto inmediato, las mujeres con DG tienen un riesgo que va desde el 20-70% de progresar a DM tipo 2 en la primera década después del embarazo. Por lo tanto la DG es un predictor claro de riesgo de diabetes en el futuro, presentándose 7 veces más de riesgo en las mujeres afectadas, comparadas con las que no presentan DG.

La asociación entre DG y la DM tipo 2 se reconoce hace más de 50 años, recientemente se ha observado la relación entre la hiperglicemia durante el embarazo y la enfermedad cardiovascular (ECV). Algunos estudios han sugerido que este riesgo es en aquellas mujeres que desarrollan DM tipo 2, otros concluyen que es independiente de si desarrollan DM tipo 2.

Nueve estudios alcanzaron los criterios de inclusión, entregando información de 5,390,591 mujeres y 101,424 eventos cardiovasculares (8003 mujeres con DG y 93,421 mujeres sin DG). Estos estudios se publicaron entre 2013 y 2018.  La duración promedio de seguimiento estuvo en un rango de 1 a 25.7 años.

En el análisis principal que comparaba mujeres con DG y aquellas sin historia de DG, la RR para eventos cardiovasculares futuros fue de 1.98 (95% CI 1.57, 250). Pese a lo heterogéneo de las poblaciones y tamaños de los estudios, todos fueron coherentes en demostrar un aumento sostenido del riesgo CV en las mujeres que presentaron DG.

(Fig. 1).

FIG1

Impacto de la incidencia de la DM tipo 2. Este análisis reveló que las tasas de incidencia de diabetes tipo 2 a lo largo de todos los estudios no afectaba el riesgo conferido a la DG (p=0.34). De forma consistente, en aquellas mujeres que no desarrollaron diabetes tipo 2 durante el seguimiento, la DG se asoció con un 56% de riesgo mayor de eventos futuros cardiovasculares (RR 1.56 (95% CI 1.04, 2.32)).

Impacto de la DG en el riesgo CV a lo largo del tiempo. El análisis sugieren que las mujeres con DG tienen un riesgo mayor (2.3 veces más alto) en la primera década después del parto y va disminuyendo con el tiempo (p=0.06), identificando así a una población con un nuevo factor de riesgo cardiovascular en un periodo atípico (durante la edad reproductiva).

 

Mensajes claves del artículo:

-Las mujeres con Diabetes Gestacional comparadas con las mujeres sin DG, tienen el doble de riesgo de eventos cardiovasculares mayores en los años posteriores al parto.

-Este riesgo no es dependiente del desarrollo posterior de diabetes mellitus tipo 2.

-El riesgo CV es evidente tan temprano como la primera década tras el parto. Por lo tanto el diagnóstico de DG entrega una oportunidad única para identificar el riesgo futuro de enfermedad vascular en mujeres jóvenes en un momento muy temprano de la historia natural de la enfermedad, cuando los factores de riesgo modificables y la prevención primaria es todavía potencialmente efectiva.

A pesar de que algunas veces está mal reconocida la enfermedad cardiovascular en la mujer, debido a la presentación con diferencias de género específicas, ésta continúa siendo la causa principal de muerte en mujeres.

Este artículo confirma el riesgo cardiovascular elevado asociado a la DG, sin embargo pese a ser relativamente modesto en su magnitud general, es notable que la asociación entre riesgo CV elevado y DG es consistente pese a las múltiples y diversas definiciones utilizadas en los diferentes estudios incluidos.

FIG2

Otro aspecto importante que se observó es que el riesgo CV aumentado es patente dentro de la primera década después del embarazo, pareciera que se identifica un fenotipo de mujer con mayor riesgo vascular incluso antes que la presentación clínica típica. Por lo tanto, la asociación DG-ECV puede verse como una oportunidad única para identificar de forma temprana el riesgo vascular latente en una población de mujeres jóvenes.

En este escenario, la demostración de que el riesgo NO es totalmente dependiente del desarrollo futuro de diabetes tipo 2, tiene importantes implicancias en la práctica, ya que no sería el único responsable del proceso ateroesclerótico, por lo que es razonable considerar el estado de los otros factores de riesgo CV, llama la atención que las mujeres con historia de DG tienen una prevalencia mayor de síndrome metabólico, hipertensión, proteína C reactiva elevada, hipoadiponectinemia y dislipidemia (incluyendo niveles bajos de HDL colesterol y elevados de triglicéridos, LDL colesterol, apolipoproteina B y pequeñas partículas LDL densas). Además, estos hallazgos han mostrado estar presentes tan pronto como en los primero 3 meses tras el parto, sugiriendo una exposición más crónica. Toda esta información, refuerza el concepto de que la mujer que desarrolla DG en realidad tiene un desorden crónico metabólico que se hace clinicamente significativo durante la gestación, a pesar de existir desde antes, durante y después del embarazo, que de otra manera pasaría desapercibida a la detección clínica durante la juventud de sus años reproductivos si no es por el tamizaje a la tolerancia a la glucosa que se realiza en el control prenatal (siendo el único momento en la práctica clínica en el cual ésta población se estudia por diabetes de forma rutinaria).

A pesar de que la meta clínica final sería que el médico tratante alerte sobre el riesgo cardiovascular futuro que le entrega el diagnóstico de DG para intervenir y prevenir el desarrollo de enfermedad vascular en la mujer, el paso indispensable hacia este objetivo es difundir la conciencia clínica de la asociación entre DG- enfermedad CV, particularmente en mujeres jóvenes en edad reproductiva.

 

En resumen: la evaluación del impacto de la Diabetes Gestacional (DG) en la incidencia futura de riesgo cardiovascular a través de 9 estudios, que reunieron 5,390,591 mujeres, desde 1950-2018, concluyó que las mujeres con DG duplican el riesgo de futuros eventos cardiovasculares comparado con las mujeres que no presentaron DG durante el embarazo, incluso sin relación con el desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2 en el futuro. Este aumento de riesgo se observa principalmente en la primera década postparto.

 

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