Las enfermedades cardiovasculares (ECV) parte de las enfermedades crónicas no transmisibles, constituyen desde hace más de 20 años la causa principal de mortalidad en todo el mundo, se estima que el número de muertes debidas a las cardiopatías ha aumentado desde 2000 en más de 2 millones de personas, hasta llegar a casi 9 millones en 2019 (1). Este incremento se ha relacionado con el descontrol de los factores de riesgo mayores, independientes, modificables, muy frecuentes en la población y fuertemente relacionados con ECV como son la hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, obesidad, dislipidemia.

La hipertensión arterial (HTA) es una de causas principales de muerte prematura en el mundo, incrementa el riesgo de sufrir cardiopatías, nefropatía, encefalopatías y otras enfermedades. La Organización mundial de la salud (OMS) (2) estima que en el mundo hay 1130 millones de hipertensos.

Se han descrito cambios en la presión arterial relacionados con la edad, sexo y raza. La frecuencia de HTA se incrementa con la edad, alcanzando el 68% en personas de edad ≥60 años y es posible que vaya en aumento debido al envejecimiento poblacional. (3) Se observa un mayor porcentaje de HTA en hombres que en mujeres hasta los 45 años. En los países desarrollados, el 30% de las mujeres adultas tienen hipertensión y esta prevalencia es aún mayor en los países de ingresos bajos o medios, alcanzando hasta un 53%. Entre los 45 años y los 64 años se equiparán y después de esta edad es mayor el porcentaje de mujeres con HTA. De acuerdo con la edad, su prevalencia llega hasta un 38% entre las personas entre 50-59 años, 51% entre 60-69 años y más de 66% en mayores de 70 anos (∼75% en mujeres). (4)

 Se cree que el sexo y las hormonas sexuales juegan un papel importante en la hipertensión debido a evidencias de presiones más baja en mujeres premenopáusicas comparados con hombres de la misma edad, y tasas más altas de HTA en mujeres versus hombres con el envejecimiento (4) específicamente después de la menopausia, cuando confluyen los factores de riesgos cardio metabólico, aumento de peso, cambios en el estilo de vida , diferencia ligadas al sexo en los sistemas de autorregulación de presión arterial ( sistema renina angiotensina aldosterona, sistema nervioso autónomo y regulación hormona) (5) y la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.

Hasta ahora se conoce que, en la etapa reproductiva, la mujer, por acción de los estrógenos mantienen una tendencia a la vasodilatación, por acción del 17 ß estradiol, que actúa en la modulación  del tono vascular arterial por la formación y la secreción de una gran cantidad de sustancias con función relajante sobre el endotelio como son: la prostaciclina , el óxido nítrico (ON) y el factor hiperpolarizante, las que se oponen a la acción de factores vasoconstrictores como la endotelina, radicales libres y derivados del ácido araquidónico, como el tromboxano A2 y la prostaglandina H2. (5)

El 17 ß estradiol actúa a diferentes niveles: a nivel renal disminuye colágeno tipo I y IV, reduce la expresión del factor B de crecimiento y aumenta la expresión de metaloproteinasas en la matriz, lo que disminuye la glomeruloesclerosis y la fibrosis túbulo intersticial; sobre el sistema autoinmune tiene actividad inmunomodulador con actividad antiinflamatoria;  en sistema vascular disminuye la expresión del RNAm del receptor de AT1 en la aorta, reduce la actividad plasmática de la enzima convertidora de angiotensina y los niveles de angiotensina II, previniendo con estas acciones a grandes rasgos la patogenia de la hipertensión arterial. El déficit de estrógenos predispone a resistencia a la insulina influyendo en la génesis de la HTA al inducir citoquinas proinflamatorias, aumento del estrés oxidativo, aumento del estímulo simpático que origina vasoconstricción y la retención de sodio por el riñón, lo cual favorece la HTA, principalmente en mujeres con este antecedente familiar, en obesas y fumadoras. (7)

En resumen, la hipertensión en la menopausia es multifactorial se asocia a diversos factores de riesgos, como el tabaquismo, la baja actividad física y el nivel socioeconómico. El tabaquismo disminuye la reserva ovárica y por tanto puede aumentar el riesgo de hipertensión en la mujer, sobre todo cuando supera 15 cigarrillos por día. El nivel de educación y situación socioeconómica muy baja constituye también un factor de riesgo. Predisposición genética a menopausia más temprana, así como el riesgo de desarrollar hipertensión, básicamente se atribuyen a polimorfismos en genes implicados en la reparación del ADN. Las mujeres que entran en la menopausia a una edad <45 años tienen mayor riesgo de desarrollar hipertensión en comparación con las de la edad normal de la menopausia. (8)

Durante la menopausia, la alteración hormonal junto a factores de riesgos tradicionales interactúa predisponiendo a aumento de índice masa corporal, capaz de producir aumento de la actividad simpática, aumento actividad renina- angiotensina- aldosterona, sumado a la disfunción endotelial, disminución de la acción de oxido nítrico y el aumento de las endotelinas, aumentan el estrés oxidativo y mayor vasoconstricción renal favoreciendo la hipertensión arterial.

El tratamiento de hipertensión en la menopausia debe ir encaminado a:

1).Identificar los factores de riesgo cardiovasculares globales de la paciente (diabetes, obesidad, dislipidemia, tabaquismo, sedentarismo, uso de anticonceptivo orales, preeclampsia) y estratificar de acuerdo con las guías de prevención cardiovascular y realizar las recomendaciones según el score de riesgo individual de cada paciente.

2).Establecer el diagnóstico de hipertensión arterial basado en las guías prácticas e identificar condiciones mórbidas preexistente de la paciente como: cardiopatía isquémica, enfermedad oclusiva arterial, fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica, disfunción ventricular izquierda, enfermedad renal crónica, angina de pecho, hipertensión sistólica aislada del anciano; siempre apegado a máxima de que se debe individualizar cada paciente, es importante identificar las comorbilidades para elegir el fármaco ideal o la combinación ideal.

3).Los fármacos recomendados para el tratamiento de la hipertensión arterial, validados por estudios clínicos en reducción de morbi-mortalidad son los Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS), Antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II), diuréticos tiazídicos, antagonista del calcio, bloqueantes adrenérgicos, antagonistas de la aldosterona, que deben ser seleccionados de acuerdo con las comorbilidades.

4).Aunque dejo para el final, pero no menos importante, recordar que la menopausia trae consigo aumento de la obesidad en la mujer, factor de riesgo que predispone a resistencia a la insulina, diabetes e hipertensión, por tanto, es fundamental la recomendación de modificación temprana del estilo de vida, alimentación cardio saludable, mantener peso ideal y sobre todo, identificar y controlar los factores de riesgo iniciados antes de la menopausia, ya que la protección que confieren los estrógenos no es suficiente cuando se superponen tabaquismo, obesidad, dislipidemia, hipertensión, educación deficiente y pobreza.

Referencias:

1.Alison Brunier. La OMS revela las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo: 2000-2019. Organizacion Mundial de la Salud. [En línea] 9 de Diciembre de 2020. [Citado el: 10 de julio de 2021.] https://www.who.int/es/news/item/09-12-2020-who-reveals-leading-causes-of-death-and-disability-worldwide-2000-2019.

2.Hipertensión. Organizacion Muncial de salud. [En línea] 17 de mayo de 2021. [Citado el: julio de 10 de 2021.] https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hypertension.

3.Factores de riesgo cardiovascular y atención primaria: evaluación e intervención. Bejarano, José María Lobos. Núm. 12, Barcelona : Elsevier, 2011, Vol. Vol. 43. DOI: 10.1016/j.aprim.2011.10.002.

4.Hypertension in seven Latin American cities: the Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America (CARMELA) study. Rafael Hernández Hernández. 1 p 24-34, s.l. : Journal of Hypertension: January 2010 – Volume 28 – Issue 1 – , 2010, Vol. 28. doi: 10.1097/HJH.0b013e328332c353.

5.Hipertensión a lo largo del ciclo de vida de una mujer. Wenger, Nanette K. 16, New Jersey : Journal American College of Cardiology, 2018, Vol. 71 . ISSN 0735-1097.

6.Diferencias de sexo en la programación del desarrollo de la hipertensión. Ojeda, NB. 2, s.l. : Wiley Online Library/Acta Phisiologica, 2013, Vol. 210. https://doi.org/10.1111/apha.12206.

7.Menopausia, estrógenos y disfunción endotelial: conceptos actuales. Maria Augusta Maturana. 1, Brasil : CLINICS, 2007, Vol. 62. https://doi.org/10.1590/S1807-59322007000100012 .

8.La menopausia temprana se asocia con un mayor riesgo de hipertensión arterial: una revisión sistemática y un metanálisis. Panagiotis Anagnostis. s.l. : Maturitas/Elsevier, 2020, Vol. 135. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2020.03.006 .