Las guías de manejo de insuficiencia cardiaca recomiendan alcanzar el tratamiento médico óptimo con la finalidad de reducir la carga de la enfermedad. Las recomendaciones de las guías están basadas en la evidencia de estudios clínicos que han demostrado reducciones significativas de eventos cardiovasculares mayores como son mortalidad global, mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones de cualquier causa u hospitalizaciones por deterioro de insuficiencia cardiaca (1,2).

Este tratamiento médico óptimo (TMO) busca alcanzar la dosis máxima tolerable de cada fármaco para lograr el mayor beneficio cardiovascular a nuestros pacientes. Sin embargo, la realidad en las clínicas de insuficiencia cardiaca es que, muchas veces y pese a la evidencia contundente plasmada en las guías de manejo, no se logra alcanzar la dosis máxima de fármacos y, por ende, no se logra alcanzar el beneficio de reducción de morbimortalidad descrita en los estudios clínicos.

Recientemente se ha publicado en el Journal del American College of Cardiology, en su fascículo de insuficiencia cardiaca, el artículo titulado “Care Gaps in Adherence to Heart Failure Guidelines. Clinical Inertia or Physiological Limitations?” Este artículo por el grupo de investigadores encabezados por Marilyne Jarjour del Montreal Heart Institute, plasma la realidad de un centro especializado de insuficiencia cardiaca en relación a la dosis máxima tolerable de la terapia farmacológica y refleja la realidad de muchas de nuestras clínicas de insuficiencia cardiaca (3).

Este grupo de investigadores llevó a cabo un estudio retrospectivo con expedientes electrónicos de 511 pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida en una clínica especializada en insuficiencia cardiaca con al menos una visita documentada dentro de un periodo de seguimiento de seis meses.

El estudio exploró como desenlace primario el nivel de adherencia al tratamiento médico según las guías a través del grado de prescripción de fármacos recomendados, así como el grado de dosis óptima alcanzada de acuerdo a limitaciones biológicas y fisiológicas. También se exploraron como desenlaces secundarios los factores asociados al no uso o dosis subóptima y el grado de prescripción de la triple terapia bajo la base de vasodilatadores, betabloqueadores y anti-aldosterónicos.

Si bien el estudio reportó un alto grado de prescripción de vasodilatadores, betabloqueadores y anti-aldosterónicos en más del 90% de los sujetos elegibles del estudio, la dosis óptima recomendada para cada grupo farmacológico fue relativamente baja, oscilando entre el 29.9% para los betabloqueadores y un 39.1% para los anti-aldosterónicos.

Sin embargo, al reevaluar la dosis máxima tolerable de cada grupo farmacológico tomando en cuenta las limitaciones fisiológicas según un algoritmo propuesto, los investigadores encontraron que las proporciones de pacientes con dosis óptima eran más altas: 63.4% para vasodilatadores; 67.5% para betabloqueadores; 58.9% para los anti-aldosterónicos.

La triple terapia estuvo presente en el 76.5% de los sujetos elegibles. Los investigadores encontraron un 33.2% de sujetos en triple terapia en dosis óptima ajustada a parámetros fisiológicos.

De los 365 sujetos elegibles para dispositivos de alto voltaje tipo desfibrilador/resincronizador, se implantaron 170 desfibriladores y 104 resincronizadores/desfibriladores.

A través del análisis multivariado, se consideraron como factores relacionados a una terapia médica sub-óptima la edad avanzada y la clase funcional avanzada. Estos hallazgos sugieren que la fragilidad pudiera ser contribuyente a la falta de cumplimiento terapéutico.

Este estudio, realizado en Canadá, demuestra que no siempre es la inercia terapéutica la posible causa de la terapia médica subóptima en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la naturaleza unicéntrica del estudio en una clínica especializada de insuficiencia cardiaca limita la generalización de sus resultados.

La inercia terapéutica se puede observar en dos situaciones particulares: la falta de intensificación de la dosis terapéutica para alcanzar la dosis objetivo y la no sustitución de un fármaco ya prescrito por otro fármaco que ha demostrado mayor eficacia.

Contrario a los resultados de este estudio canadiense, el registro CHAMP-HF realizado en Estados Unidos, respalda el concepto de la inercia terapéutica como posible causa de terapia médica sub-óptima (4,5).

Este registro incluyó 3.518 pacientes de 150 centros de atención primaria y de cardiología. No se prescribió un IECA, ARA2 ó ARNI al 27% de los pacientes elegibles. De igual manera, tampoco se prescribió un betabloqueador al 33% de los pacientes elegibles y un anti-aldosterónico al 67% de los pacientes elegibles. La dosis óptima recomendada para cada grupo farmacológico fue relativamente baja para los vasodilatadores y betabloqueadores; mas no fue así para los anti-aldosterónicos. Sólo un 1% de los pacientes elegibles recibían la triple terapia en la dosis óptima recomendada.

En este registro también se observó que las proporciones de pacientes que no recibieron medicación fueron consistentes e independientes de factores fisiológicos y durante el periodo de seguimiento longitudinal, la mayoría de los pacientes no experimentaron modificaciones en la terapia médica.

La realidad es que, en el seguimiento diario de los pacientes con insuficiencia cardiaca, no se espera que los pacientes logren la dosis objetivo de cada fármaco dado el dinamismo de la enfermedad; sin embargo, siempre hay que buscar aquella dosis máxima tolerable de cada fármaco componente del bloqueo neurohormonal para ofrecer el mayor beneficio clínico a nuestros pacientes.

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Bibliografía

1)Yancy CV, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and The Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 776-803.

2) Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016; 18: 891–975.

3) Jarjour M, Henri C, de Denus S, et al. Care gaps in adherence to heart failure guidelines: clinical intertia or physiological limitations? J Am Coll Cardiol HF 2020;8:725–38.

4) Green SJ, Butler J, Albert NM, et al. Medical therapy for heart failure with reduced ejection fraction. The CHAMP-HF Registry. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 351-66

5) Greene SJ, Fonarow GC, DeVore AD, et al. Titration of medical therapy for heart failure with reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2019; 73:2365–83.