CONSEJO SIACPREVENT

Los beneficios de la reducción de presión arterial (PA) sobre la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca y renal están muy bien establecidos, y la reciente guía Europea de Hipertensión de 2018 [1] recomienda que para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV) se alcance una meta de PA < 130/80 mmHg en la mayoría de los pacientes, siempre que el tratamiento sea bien tolerado.
Esta recomendación es coincidente con la expresada en la guía de la ACC/AHA de 2017 [2].

La elevación de la PA en las edades medias de la vida ha sido también implicada en el desarrollo de deterioro cognitivo y demencia en pacientes ancianos. En efecto, la hipertensión (HTA) induce a medio y largo plazo cambios estructurales en las arterias cerebrales perforantes de muy pequeño calibre, al tiempo que disfunción endotelial, lo que conduce a fenómenos isquémicos silenciosos en forma de lesiones de sustancia blanca (LSB), infartos lacunares silentes y microhemorragias (MHs), detectables por resonancia magnética cerebral (figura 1). Estas lesiones progresan en el tiempo y evolucionan a las distintas formas clínicas del daño cerebral en forma de accidente cerebrovascular. Además, en diversos estudios se ha probado que estas lesiones son también el sustrato anatomopatológico del deterioro cognitivo de los hipertensos. Nosotros ya demostramos hace más de 15 años que este proceso se inicia en edades medias de la vida en el hipertenso no controlado [3] y en los últimos años se han reportado múltiples estudios que refuerzan la evidencia de la relación entre PA, lesiones estructurales cerebrales silentes y deterioro cognitivo [4].

Parece lógico pensar que, si el exceso de PA induce lesiones cerebrales estructurales silentes y deterioro cognitivo, el descenso de PA consecuente al tratamiento antihipertensivo podría detener, o al menos retrasar, la progresión de estas lesiones y del deterioro cognitivo leve hacia la demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer. En otras palabras, que el correcto tratamiento antihipertensivo en las edades medias de la vida podría prevenir la aparición de demencia del anciano es una hipótesis muy atractiva, que de ser cierta tendría unas consecuencias muy positivas desde el punto de vista sociosanitario [5]. En este sentido, algunos ensayos clínicos de prevención de morbimortalidad como el estudio Syst-Eur [6] o el estudio PROGRESS [7], y un meta-análisis de 14 estudios en los que se analizó la incidencia de demencia en relación al tratamiento antihipertensivo han podido constatar que, al menos en cinco estudios de prevención de morbimortalidad en los que se comparó tratamiento activo con placebo u otras estrategias antihipertensivas, mostraron que el tratamiento y control de las cifras de presión arterial reduce la incidencia de demencia vascular y enfermedad de Alzheimer en los hipertensos ancianos, aunque ningún fármaco o estrategia específica se ha mostrado superior a las demás en este campo[8].

Por tanto, de los datos actuales no se puede inferir que ningún fármaco o estrategia antihipertensiva sea mejor que otra en la prevención del deterioro cognitivo, pues la mayoría de los datos de comparaciones de fármacos proceden de estudios observacionales o registros cuyos sesgos impiden llegar a conclusiones sólidas. Por otro lado, algunos estudios han podido mostrar que un correcto control de la PA con el tratamiento a lo largo de 4 o 5 años previene la aparición de nuevas lesiones de sustancia blanca en comparación con los hipertensos no controlados, incluso si éstos son tratados, pero no normalizan la PA [9]. Por esta razón, la reciente guía europea de hipertensión da una visión pragmática de la estrategia terapéutica en la prevención del daño cerebral silente recomendando el uso en combinación de un bloqueante del sistema renina angiotensina (iECA o ARA) con un bloqueante de canales de calcio o un diurético tiazídico en un único comprimido [1].

Partiendo de la hipótesis de que el tratamiento antihipertensivo y el control de PA pueden reducir la incidencia del deterioro cognitivo precoz y de su evolución a demencia, lo que hasta ahora no se había explorado nunca era si existe una cifra óptima de PA en la que esta prevención sea mayor. Recientemente se han publicado los resultados del estudio SPRINT MIND [10], un subestudio del SPRINT diseñado para evaluar la incidencia de demencia (objetivo primario) y el deterioro cognitivo leve (DCL) como objetivo secundario, así como el combinado de DCL y demencia en relación a las metas de PA alcanzadas con el tratamiento antihipertensivo. Un total de 9361 pacientes hipertensos de más de 50 años fueron randomizados a tratamiento intensivo (meta de PAS a alcanzar < 120 mmHg) o a tratamiento estándar (meta de PAS a alcanzar < 140 mmHg). Debido a unas pocas pérdidas de seguimiento fueron válidos para el análisis final 4278 en la rama de tratamiento intensivo y 4285 en la rama estándar, de características clínicas similares. A todos ellos se les realizaron pruebas muy detalladas de la función cognitiva ( MoCA test, Wechler para memoria lógica y velocidad de proceso mental) al inicio del estudio y al menos al cabo de un año de tratamiento (la duración media del tratamiento fue de 3.34 años).

Durante este tiempo de seguimiento la incidencia de demencia fue 149 pacientes en el grupo intensivo y de 176 en el estándar, con una reducción no significativa del 17% en el grupo intensivo (HR 0.83; IC 95% 0.67-1.04). Sin embargo, el tratamiento intensivo sí redujo significativamente un 19% la incidencia de DCL (HR 0.81; IC 95% 0.69-0.95), así como el combinado de DCL y demencia en un 15% (HR 0.85; IC 95% 0.74-0.97) en comparación con el tratamiento estándar (figura 2). Estos resultados fueron similares en los distintos subgrupos pre-especificados (por edad <75 ó ≥75 años, sexo, raza negra, enfermedad CV previa, enfermedad renal crónica, ó terciles de PAS £ 132; 132-145; ≥ 145 mmHg). Probablemente la falta de significación en la reducción de la incidencia de demencia por el tratamiento intensivo se deba al escaso número de casos de demencia que se desarrollaron en el tiempo de seguimiento relativamente corto para analizar este evento, mientras que la detección de cambios leves de la función cognitiva fue mucho más frecuente, prácticamente el doble, con 287 casos en el grupo de tratamiento intensivo frente a 353 casos en el tratamiento estándar, con suficiente poder estadístico para probar la hipótesis, aunque se tratara del objetivo secundario.

En suma, SPRINT MIND es el primer estudio randomizado controlado que demuestra que reducir la PAS por debajo de 130 mmHg (hay que recordar que la PAS final media alcanzada en el grupo intensivo fue superior a 120 mmHg) reduce significativamente la progresión del deterioro cognitivo del hipertenso y, posiblemente a más largo plazo, la incidencia de demencia. Este estudio refuerza las recomendaciones de las guías clínicas de hipertensión más recientes [1,2] de alcanzar siempre que sea posible una meta de PAS inferior a 130 mmHg para la prevención de eventos cardiovasculares y deterioro cognitivo tanto en la hipertensión no complicada como en los pacientes con diabetes o con otras comorbilidades, excepto para enfermedad renal crónica. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible en cuanto se detecta la hipertensión en las edades medias de la vida para ser mucho más efectivos en la prevención a largo plazo de las complicaciones en el anciano.

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Referencias

1. Williams B, Mancia M, Spiering W, Agabiti-Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al, on behalf of the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2018; 36: 1953-2041.
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC /AHA /AAPA/ABC /ACPM/AGS / APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2176-2198.
3. Sierra C, De la Sierra A, Mercader J, Gómez-Angelats E, Urbano-Márquez A, Coca A. Silent cerebral white matter lesions in middle-aged essential hypertensive patients. J Hypertens 2002; 20: 519-524.
4. Coca A. Hypertension and the Brain. Springer International Publishing. Switzerland 2016. (ISBN: 978-3-319-32072-4).
5. Coca A. Hypertension and vascular dementia in the elderly: the potential role of anti-hypertensive agents. Current Medical Research & Opinion 2013; 1-10.
6. Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Babarskiene MR, Babeanu S, et al; Systolic Hypertension in Europe Investigators. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch Intern Med 2002; 162: 2046-2052.
7. The PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Arch Intern Med 2003; 163: 1069-1075.
8. Levi N, Macquin-Mavier I, Tropeano AI, Bachoud-Levi AC, Maison P. Antihypertensive classes, cognitive decline and incidence of dementia: a network meta-analysis. J Hypertens 2013; 31: 1073–1082.
9. Verhaaren BF, Vernooij MW, de Boer R, Hofman A, Niessen WJ, van der Lugt A, et al. High blood pressure and cerebral white matter lesion progression in the general population. Hypertension 2013; 61: 1354-1359.
10. The SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group. Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; online