CONSEJO SIACPREVENT – La investigación publicada en European Heart Journal 2020, “Asociación entre actividad física y riesgo de arritmias incidentes en 402.406 individuos: evidencia de cohorte de Biobanco del Reino Unido”, los individuos físicamente activos, principalmente las mujeres, presentaban menor riesgo de fibrilación auricular y arritmias ventriculares, en comparación con adultos inactivos.

La actividad física es definida como cualquier movimiento corporal resultante de la contracción de músculos esqueléticos, que incrementa el consumo de energía por sobre el nivel basal.

Un metanálisis de 33 estudios en actividad física, que enroló un total de 883.372 participantes, reportó una reducción progresiva del riesgo para mortalidad cardiovascular entre 30% y 50%, y entre 20% y 50% para mortalidad de cualquier causa, cuanto mayor era la intensidad de la actividad física desarrollada (1).

 El perfil de riesgo favorable de corredores de larga distancia, junto a la observación de que la actividad física vigorosa se asocia a uso reducido de medicación para diabetes, para hipertensión arterial, y para dislipidemias, sugiere que el entrenamiento de resistencia de alta intensidad es cardioprotector. Estos datos han contribuido a que individuos de mediana y avanzada edad concluyeran que “cuanto más ejercicio es mejor”, produciéndose un aumento considerable de participación en deportes de alta exigencia física alrededor del mundo (2).

  Con referencia a la investigación publicada en European Heart Journal 2020, “Asociación entre actividad física y riesgo de arritmias incidentes en 402.406 individuos: evidencia de cohorte de Biobanco del Reino Unido”, los individuos físicamente activos, principalmente las mujeres, presentaban menor riesgo de fibrilación auricular (FA) y arritmias ventriculares, en comparación con adultos inactivos (3). Utilizando autoevaluaciones de actividad física (53% mujeres; edad 40 a 69 años), los investigadores encontraron, que independientemente del sexo, el riesgo de incidencia de fibrilación auricular fue menor en aquellos que realizaban ejercicios de intensidad leve a moderada (500- 2500 MET- min/ semana), en comparación con aquellos que no realizaban actividad física. Los investigadores observaron, además, menor riesgo de fibrilación auricular incidente en mujeres que se ejercitaban en forma vigorosa (> 2,500 MET min/ semana), con disminución del 8-16% en la incidencia de esta arritmia, a diferencia de los participantes de sexo masculino, en quienes se observó un incremento del 12% en la incidencia de este trastorno del ritmo cardíaco cuando realizaban dicha actividad física.

  Asimismo, los investigadores contemplaron menor riesgo de arritmias ventriculares en los participantes físicamente activos, lo cual estuvo presente en todos los niveles de actividad física desarrollados, no evidenciando, en cambio, relación alguna entre la realización de actividad física y la ocurrencia de bradiarritmias, aunque pareciera existir una tendencia a menor aparición de este trastorno del ritmo en las mujeres que se ejercitaban en forma vigorosa.

  Personalmente encuentro muy interesante el análisis, ya que es el mayor reporte existente que evaluó la relación entre actividad física y arritmias cardíacas, sin embargo, hallo importantes limitaciones que pudieron haber influido en las consideraciones finales del trabajo, ya que la actividad física fue cuantificada mediante autoevaluaciones, y esta cuantificación sólo fue realizada al inicio del trabajo, no teniendo en cuenta las modificaciones en los hábitos de actividad a lo largo del mismo, lo que podría tener impacto en el riesgo de padecer arritmias cardíacas. De manera similar, la presencia de factores de riesgo cardiovascular y de enfermedad cardiovascular subyacente solo fueron evaluados al comienzo del trabajo y no durante el seguimiento, siendo también, probablemente, subestimada la incidencia real de arritmias, ya que éstas fueron notificadas por las admisiones hospitalarias y los reportes de muerte, no teniendo en consideración los episodios de arritmias subclínicas.

   Parece razonable, y avala la bibliografía existente, la relación hallada entre la realización de actividad física y la disminución de ocurrencia de arritmias ventriculares en participantes entrenados, ya que en sujetos sin evidencia de cardiopatía estructural, como fueron los incorporados en este registro, la causa preponderante de este tipo de arritmias es la incidencia de cardiopatía isquémica, y está extensamente demostrado que la actividad física al disminuir la obesidad, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, disminuye el riesgo de padecer esta patología. Existe muchísima evidencia  que sugiere que la actividad física regular retrasa el desarrollo de enfermedad aterosclerótica cardiovascular, y reduce la incidencia de eventos coronarios, y consecuentemente las arritmias ventriculares (4-5).

  Recientemente investigadores de Nurses’ Health Study (n=78.865) y Health Professionals Follow-up Study (n=44.354) estimaron el impacto de cinco factores del estilo de vida, incluyendo la realización de 30 o más minutos diarios de actividad física moderada a vigorosa, en la expectativa de vida de la población norteamericana (6). Durante un seguimiento de 34 años, los participantes que se sometían a mayor exigencia física demostraron un incremento de siete a ocho años en la expectativa de vida.  Colectivamente, análisis epidemiológicos combinados con evidencia de plausibilidad biológica apoyaron una relación causa-efecto entre niveles elevados de actividad física y reducción de mortalidad por enfermedad cardiovascular, y sugieren que la falta de entrenamiento físico es un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria (4, 7-9).

 Por otro lado, es apropiado mencionar que estudios recientes demostraron que volúmenes extremos de actividad física son asociados a desadaptaciones cardíacas, avalando la “Hipótesis del ejercicio extremo”, caracterizado por una curva en forma de U o J invertida. Sin embargo, hay algunas consideraciones que no debemos pasar por alto al analizar estos trabajos, mencionando en primer término que no hay un claro límite por encima del cual el ejercicio físico podría ser perjudicial. Secundariamente debemos enfatizar que si bien los atletas adultos mayores presentan un mayor score de calcio coronario que los controles, las placas de aterosclerosis serían calcificadas, lo que reduciría el riesgo de ruptura. Debemos mencionar también que si bien la elevación de biomarcadores de daño miocárdico, y la presencia de fibrosis miocárdica son comunes en atletas, estas alteraciones se normalizan prontamente después del cese de la actividad física, y que la implicancia pronóstico de este hallazgo es desconocida. Finalmente, se debe destacar que la muerte súbita y el paro cardíaco son muy infrecuentes entre individuos jóvenes que se ejercitan, con una incidencia de 0.76 por 100000 personas por año. Colectivamente estos datos sugieren que existe limitada evidencia que apoya la “Hipótesis del ejercicio extremo”, siendo probablemente la relación entre la incidencia de fibrilación auricular y la actividad física la única excepción. Se puede concluir también que la actividad física intensa en presencia de enfermedad cardiovascular conocida o no, impresiona ser la causa más importante de fatalidades relacionadas al ejercicio físico (10).

Figure 8.  Asociación dosis- respuesta entre el volumen de actividad física y el riesgo de eventos cardiovasculares, mostrando en (A) el dogma actual y en (B) la hipótesis alternativa (Hipótesis del ejercicio extremo). No existe actualmente evidencia para rechazar la asociación curvilínea (A) entre volúmenes de actividad física y riesgo de eventos cardiovasculares, con la fibrilación auricular como posible excepción (11).

 La relación entre actividad física e incidencia de FA es complicada. Esta es la arritmia más comúnmente relacionada al entrenamiento físico. Niveles bajos de aptitud cardiorrespiratoria (< 6 METs) se asocian a elevado riesgo de FA, y los individuos con mayores niveles de capacidad aeróbica (7.9 ± 1.0 a 9.3 ± 1.2 METs) presentan una disminución progresiva del riesgo de padecer esta arritmia (12-13). De similar modo, los pacientes entrenados portadores de FA presentan menor riesgo de recurrencias, que los pacientes que no realizan actividad física regularmente (14). En un pequeño estudio clínico se demostró que los pacientes que consiguieron mejorar su condición atlética a través de un entrenamiento programado, disminuyeron la carga de FA y la severidad de los síntomas relacionados, en comparación con aquellos que no mejoraron su condición atlética (15).

 Aunque estas observaciones sugieren que los individuos más entrenados presentan el menor riesgo de incidencia de fibrilación auricular, existe suficiente evidencia de que el riesgo de padecer dicha arritmia es mayor en atletas que en controles. Se estima que por cada 10 años de entrenamiento regular de ejercicio de resistencia (definido como 30 minutos o más de ejercicio, tres o más veces por semana), el riesgo de fibrilación auricular se incrementa en un 16%, y el riesgo de aleteo auricular en un 42% (16). Es muy conocido que atletas de elite, como la tenista Billie Jean King, la estrella de basquetbol Larry Bird, y el futbolista Renato Gaucho de la selección brasilera, han desarrollado FA, muchos de ellos entre los 30 y 40 años de edad. En el US Physician’s Health Study, los hombres que trotaban 5 a 7 veces por semana tenían 50% mayor riesgo de FA que los hombres que no realizaban entrenamiento vigoroso. Tres metanálisis hallaron que el riesgo de padecer FA era 2 a 10 veces mayor en atletas de resistencia que en sujetos controles (17-19). Inclusive, se evidenció que el entrenamiento de resistencia vigoroso de largo plazo (ej., más de 2000 horas de entrenamiento, o más de 20 años de entrenamiento estaba fuertemente asociado a incremento en el riesgo de padecer FA solitaria (20).

  Estos datos sugieren que tanto el bajo nivel de entrenamiento, así como el entrenamiento excesivo, están asociados a incremento en el riesgo de incidencia de FA, mientras que la actividad física moderada impresiona reducir el riesgo de padecer dicha arritmia.

  En efecto, un metanálisis que incluyó datos de 19 estudios y 29.855 casos de FA, encontró una relación entre el volumen de actividad física y el riesgo de FA en forma de U (21). Los individuos que realizaban actividad física leve a moderada (5 a 20 MET hora/ semana) tuvieron riesgo significativamente menor de padecer FA, mientras que los individuos que no realizaban actividad física y los que realizaban ejercicio excesivo (20−55 MET-h/ semana) presentaron similar riesgo relativo de FA. Una tendencia hacia riesgo incrementado de FA era aparente en individuos que reportaban >55 MET-h/ semana, equivalentes a entrenamiento vigoroso superior a 9.5 horas por semana.

 El mecanismo subyacente responsable de la prevalencia aumentada de FA en atletas es desconocido, aunque algunas hipótesis han sido propuestas. Un estudio de dos años de duración, que incorporó sesiones de entrenamiento de alta intensidad, evidenció que aunque el remodelado ventricular impresiona detenerse cuando el entrenamiento llega al máximo, el remodelado auricular continúa, incluso cuando la intensidad del entrenamiento permanece estable (22). Estos hallazgos sugieren que la aurícula es propensa al remodelado y a la dilatación progresiva en individuos que han entrenado en forma vigorosa durante varios años. Diferentes autores observaron que cuanto mayor era la cantidad de horas entrenadas por los atletas a lo largo de toda su carrera, mayor era el grado de dilatación de la aurícula izquierda (23). Factores genéticos podrían también influir en el riesgo de padecer remodelado auricular patológico y FA solitaria (24-25). Además, el tono parasimpático aumentado, en combinación con agrandamiento auricular izquierdo, podrían contribuir al riesgo aumentado de FA, así como la estimulación simpática inducida por el ejercicio, el estrés hemodinámico sostenido, el estrés oxidativo, y la inflamación también podrían contribuir al desarrollo de FA en los individuos más activos (26-30).

  En resumen, el impacto negativo del ejercicio de alta intensidad en la génesis de FA varía considerablemente de acuerdo a la evidencia disponible, oscilando desde aumento del 20% en algunos trabajos, hasta un riesgo 10 veces mayor de padecer FA en otros estudios (31).

  Con respecto a la asociación entre actividad física e incidencia de fibrilación auricular, el reporte confirma la evidencia ya existente en los participantes de sexo masculino, mostrando una relación en forma de U o J invertida, siendo aún controversial la relación hallada en los participantes de sexo femenino, en quienes se observó menor incidencia de FA en participantes entrenados, inclusive aquellos que realizaban actividad física vigorosa, en concordancia con un metanálisis que incluyo 13 estudios, realizado por Zhu y cols. en 2016, y otro metanálisis que incluyó 22 trabajos, realizado por Mohanty y cols. en el mismo año; sin embargo, en contraposición con algunos trabajos existentes, entre ellos un estudio publicado en septiembre de 2019 en Corea, que reclutó 50.1690 participantes, realizado por Moo- Nyun Jin y cols., quienes no hallaron ninguna relación específica de género en el incremento de la incidencia de FA con la actividad física vigorosa; y atribuyen esta discordancia en los resultados con respecto a los metanálisis descriptos previamente, a las diferentes características de las poblaciones estudiadas (32-34).

 No existe consenso en el tratamiento óptimo de la fibrilación/ aleteo auricular relacionado a la actividad física, aunque una reducción en la intensidad del entrenamiento es recomendada, a pesar de que muchos atletas se reúsan a dicha estrategia.  En un estudio europeo, atletas hombres reportaron menor incidencia de episodios de arritmias luego de haber reducido la intensidad del entrenamiento, consiguiendo reducción del 30% de los episodios. El tratamiento antiarrítmico óptimo es controversial, ya que muchos autores recomiendan la ablación como primera línea y otros los fármacos antiarrítmicos como tratamiento inicial (35-36).

  Podemos concluir, en base a la evidencia disponible, que el entrenamiento físico reduce el riesgo de fibrilación auricular, aunque resulta confuso en qué punto el aumento de la intensidad de dicho entrenamiento deja de ser beneficioso, pudiendo inclusive ser perjudicial, incrementando el riesgo de padecer dicho trastorno del ritmo.

  Los médicos deberíamos, en consecuencia, recomendar a nuestros pacientes la realización de actividad física de liviana o moderada intensidad, dirigida a lograr una adecuada aptitud cardiorrespiratoria, cuando los objetivos son la prevención de fibrilación auricular y el mantenimiento de la salud cardiovascular a largo plazo (37). Apoyamos las recomendaciones actuales de las guías, sugiriendo 150 minutos por semana de actividad física de intensidad moderada (34). Los beneficios de la actividad física superan ampliamente los riesgos, pero debemos estar alertas a la  ocurrencia de arritmias cardíacas en pacientes entrenados, que impresionan tener mínimo riesgo de enfermedad cardiovascular.

 Nuevos estudios clínicos, especialmente orientados en actividad física vigorosa intensiva, son necesarios para poder brindar claras recomendaciones a atletas y pacientes con FA que deseen participar en este tipo de actividades.

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Referencias

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